질병코드 잘못 기재된 진료비 명세서 반송

• 심평원, 청구오류 미시정시 추진...의원·약국 코드 통합도

질병코드가 잘못 기재된 진료비 명세서를 반송하는 방안이 추진된다. 이럴 경우 해당 요양기관은 심사가 지체되면서 진료비 지급이 자동 지연될 전망이다.

건강보험심사평가원(원장 김창엽·이하 심평원)은 질병코드 기재의 정확성을 높이기 위해 건강보험에서 사용하는 코드 체계를 정비하고 홍보를 강화하는 한편, 요양기관에 패널티를 부여하는 방안도 추진하겠다고 1일 밝혔다.

심평원에 따르면 지난해 11월치 심사결정분을 근거로 청구자료를 모니터링한 결과, 불완전코드를 기재(착오기재)하는 경우가 의료기관 평균 21.6%로 매우 높은 것으로 분석됐다.

또 실제 진료과정에서 진단이 명확하지 않은 경우 기재할 수 있는 증상·징후코드(R00~R99) 사용은 4.7%로 저조했다.

이는 질병코드 기재 중요성에 대한 요양기관의 인식이 부족하고 기재원칙 등 표준지침이 미흡하기 때문이라는 게 심평원 측의 설명.

심평원은 이와 함께 ▲부정확한 질병코드 기재에 대한 관리소홀과 제제장치 미흡 ▲질병코드의 체계적 관리 및 개발을 위한 시스템 미흡 ▲질병코드 추가기재를 유도하는 요인 상존 등도 주요요인으로 지목했다.

실제로 심평원이 심사를 진행하면서 감기는 경구용 진해거담제 2종, 그 외 호흡기질환은 3종까지 인정하는 점 때문에 감기환자에게 진해거담제 3종을 처방하고 진단명을 감기에서 호흡기질환으로 ‘업코딩’하는 사례가 발생하고 있다. 심평원은 이에 따라 정확한 질병코드 기재를 위한 홍보·관리를 강화하고, ‘질병코드지표 웹 조회시스템’을 통해 오류내역을 직접 조회할 수 있는 시스템을 구축한다는 계획이다.

또 진료과목별 맞춤식 질병코드집(파일)을 제작해 지원하고, 질병코드 변화를 유발하는 심사기준도 개선키로 했다.

아울러 질병코드기재 가이드라인 등 표준지침을 지속적으로 개발하기 위해 의료계와의 사전협의기구를 운영하면서 통계청 등 대외기관과의 연계도 강화해 나갈 예정이다.

심평원은 이 같은 노력에도 불구하고 질병코드를 잘못 기재해 청구오류가 다발생하는 기관에 대해서는 명세서를 반송하는 방안을 추진키로 했다. 또 질병코드 기재책임자에 대한 심명제 도입도 검토된다.

박혜숙 종합관리실장은 이와 관련 “정확한 질병코드 사용을 위한 노력은 반드시 요양기관의 자율적 개선노력이 병행돼야 가능하다”면서, 요양기관의 협조를 당부했다.

박 실장은 이어 “약국의 조제내역은 질병코드가 없어 복지부가 고시한 증상분류기호를 기재하고 있고, 한방도 별도 코드를 사용하고 있다”면서 “의과, 치과, 한방, 약국의 코드체계를 통합하는 방안이 통계청에 의해 연구되고 있다”고 밝혔다.

한편 건강보험 질병코드는 한국표준진료사인분류(KCD)가 사용되고 있으며, 4단계 분류체계인 대분류 21개장, 중분류 261개, 소분류 2,036개, 세분류 1만2,171개 코드로 구분돼 있다.

의과와 치과는 이 분류체계를 그대로 적용하고, 한방은 별도 한국표준질병사인분류를, 약국은 직접조제·투약시 증산분류기호(복지부장관 고시)를 사용한다.