공단-심평원, 건보 보장성 결론없는 설전

• 공단 "보장성은 건보환자만 포함"…심평원 "요양기관 총진료비 기준"

우리나라 건강보험의 보장률에 대한 각계의 이견이 여전한 가운데 건강보험공단과 건강보험심사평가원이 보장성 지표에 대한 또 한번의 설전을 벌였다.

건강보험 보장률을 얼마로 볼 것이냐는 문제는 현 정부의 보장성 계획 발표 이후부터 정부와 학계, 보건의료 전문가들 사이에서 지속적으로 논란이 돼 온 문제로 건강보험에 대한 국민의 신뢰를 높이기 위한 통일된 지표의 산출이 시급한 시점이다.

19일 건강보험심사평가원(원장 김창엽)이 주최한 '제5회 심평포럼'를 통해 심사평가연구센터 정형선 센터장과 건강보험공단 김정희 부장, 복지부 박인석 팀장 등은 건강보험 보장률에 대한 각계의 확연한 입장 차이를 재확인했다.

이는 기본적으로 건강보험 보장률 산출을 위해 국민이 직접 지출하는 비급여를 얼마나 인정해야 하느냐는 등의 방법론 차이로 볼 수 있지만 결론적으로는 건강보험을 바라보는 정부와 학계, 시민단체의 이해를 반영한 것으로 풀이된다.

정형선 센터장은 공단이 보장률 산출 과정에서 건강보험 환자를 기준으로 요양기관으로부터 비급여 자료를 확보하고 있다는 점, 일반의약품 소비를 제외하고 있다는 점 등을 문제로 지적했다.

결과적으로 건강보험 환자의 전체 의료비에서 급여로 지출된 비용(공단 부담금)을 나눠 건강보험 보장률을 산출하는 상황에서 공단이 분모가 되는 전체 의료비를 과소집계하면서 자연스럽게 보장률이 실제보다 높게 추정하고 있다는 것이 정 센터장의 주장이다.

이에 대해 공단 김정희 부장은 '건강보험 보장률'은 건강보험 환자를 대상으로 건강보험이 급여와 법정본인부담, 향후 보장해야 할 필요가 있는 비급여만을 대상으로 분석돼야 한다는 점을 분명히 했다.

지속적인 보장성 확대에도 불구하고 건강보험이 급여화할 수 없는 의료행위가 존재한다는 점에서 국민이 요양기관에서 지출한 모든 비용을 통해 보장률 추정에 적용하는 것은 건강보험의 개념에 부합하지 않는다는 것이다.

아울러 의료기관의 비급여 자료가 과소추정될 수 있다는 우려에 대해서도 공단이 추산한 입원 부분의 급여율이 정 센터장이 분석한 급여율에 오히려 낮게 나오고 있다는 점에서 이를 불식시킬 수 있다고 주장했다.

김 부장은 "공단이 분석하는 보장률에는 급여가 불가능한 비보험과 공공 의료비가 제외돼 있는 것이 사실"이라며 "정 센터장의 보장률은 비교지표로 활용할 수는 있지만 정책목표를 평가하는 잣대로 사용해서는 안된다"고 강조했다. 이에 대해 정 센터장은 특정 의료행위를 향후 급여 가능한 비급여로 포함시키는 것은 보장성 강화의 정책적 문제이지 보장률을 산출하기 위한 분석에 이를 임의로 선정하는 것은 문제가 있다고 맞받아 쳤다.

정 센터장은 "공정한 건강보험 보장률을 산정하기 위해서는 특정 의료비를 포함시킬지 여부를 선택해서는 안된다"며 "급여가 가능하냐의 문제는 보장성 정책에 관련된 사안"이라고 못박았다.

이러한 논란에 대해 복지부 보험급여팀 박인석 팀장은 정부가 발표하는 보장률과 보건계정을 활용한 보장률과의 차이를 인정하며 향후 보장률은 전체 수치보다는 암 보장, 고액진료비 등의 세부적 내용을 중요하게 활용해야 한다는 점을 분명히 했다.

또한 향후 보장성 논의에서 참여정부가 설정한 보장성 지표를 유지해야 하는 지에 대한 추가적인 논의가 필요하다는 점도 박 팀장은 지적했다.

박 팀장은 "전체 보장률도 중요하지만 향후에는 건강보험이 세부적으로 어떤 부분을 얼마나 보장해 주고 있느냐는 내용이 더욱 중요하다"며 "향후 보장성 논의에서 지표를 어떻게 사용하느냐에 대한 논의가 필요한 시점"이라고 말했다.