"약사본인 청구·급여 파스투여 등 특별관리"

• 심평원, 특정명세서 점검·조정…"심사과정에서 누락 최소화"

약사 본인 조제와 의료급여 환자의 파스 투여 등이 건강보험심사평가원의 심사과정에서 특별 점검이 이뤄지고 있는 것으로 확인됐다.

24일 심평원(원장 김창엽)에 따르면 '특정명세서 점검·조정'을 통해 올해를 기준으로 의원급 이하 요양기관 의·약사 본인의 급여청구 등 16개 항목이 포함된 명세서에 대해서는 별도의 점검을 실시하고 있는 상황이다.

특정명세서 점검·조정은 심사과정에서 누락되는 부분을 최소화해 심사의 공정성 및 신뢰도를 확보하기 위한 것으로 전산처리 과정에서 나타나는 특정사안에 대해 심사직원이 직접 점검·조정을 실시하는 것이다.

항목별로 의·약사 본인의 급여청구는 급여비 가운데 약제 및 치료재료 비용만 인정하고 행위료는 전액본인부담으로 조정되지만 비상근 의·약사가 있는 경우에는 특정명세서 점검에서 제외된다는 것이 심평원의 설명이다.

종합병원의 내원일당 진료비 25만원 이상이거나 외래 원내주사약제의 일투가 10 이상인 청구건에 대해서는 전산착오 등 착오사항 점검 및 정밀심사가 실시된다.

예외구분 코드가 없는 원내조제 경구의약품에 대한 급여가 청구됐을 경우에도 특정명세서 점검 대상에 포함돼 의사의 임의직접 조제인지, 예외구분 코드를 누락한 것인지에 대한 확인심사가 이뤄진다.

병용·연령금기 의약품에 대해서는 조제 과정에서 약사의 확인유무가 점검되며 병용투여 기간에 대한 확인심사가 진행된다.

특히 심평원은 의료급여와 관련된 청구명세서의 경우 정밀심사의 비중이 높여 파스 투여건, 장기입원 고액건, (건당, 일당) 고액진료비건 및 장기입원건 등을 유형별로 정밀심사 하고 있는 상황이다.

이 밖에도 ▲연령을 비교해 납득이 곤란한 상병의 명세서 ▲소멸시효 만료인이 경과한 명세서 ▲중복청구 가능 명세서 ▲국제검역전염병으로 WHO에 통보해야 하는 상병의 명세서 등도 특정명세서 점검·조정 대상에 포함된다.

심평원은 "특정명세서에 대한 점검·조정을 통해 보험재정 보호기능을 강화하고 급여비 통계지표의 신뢰도를 제고하고 있다"고 강조했다.