공단, '진료비 많고 삭감률 낮은 의원' 색출

• 심평원에 230곳 심사강화 요청…분기별 100곳 통보 정례화

건강보험공단이 동일조건에서 환자 1인당 진료비가 다른 의원급 요양기관들에 비해 지나치게 고액인 의원에 대한 집중관리에 돌입했다.

하지만 공단의 진료비 상위 의원에 대한 관리가 의원급 요양기관의 평균 진료비를 기준으로 하고 있다는 점에서 개별 기관의 특수성을 무시할 수 있다는 의료계의 강력한 반발도 예상되는 상황이다.

7일 공단에 따르면 올해부터 3개월간 동일조건(연령대, 상병)환자의 1인당 진료비가 평균에 비해 과도하게 높은 의원 100여곳을 매분기별로 선별해 건강보험심사평가원에 정기적으로 정밀심사를 요청할 계획이다.

공단은 지난해와 올해에도 이미 두 차례에 걸쳐 고액진료 현상을 보임에도 불구하고 삭감률이 낮은 의원급 요양기관 100곳, 130곳을 선별해 심평원에 심사강화를 통보한 것으로 확인됐다.

1차 통보를 위해 공단은 외래 전체 상병을 대상으로 상대적으로 고액 진료비 현상을 보이는 것으로 나타난 의원 161곳 가운데 이의신청 등을 거쳐 삭감률이 낮은 의원 98곳, 치과 2곳을 선정했다.

2차 통보에서 공단은 1차 분석에 비해 고액진료비 구간을 더욱 낮춰 고액진료에도 불구하고 삭감률이 낮은 것은 것으로 확인된 의원급 요양기관 130곳을 선정해 심평원에 특별관리를 요청했다.

특히 공단은 올해부터 진료비 상위 의원들에 대한 특별관리를 정례화해 매분기별로 100곳을 선정해 심평원에 심사강화를 통보하는 등 요양기관의 과잉청구를 감시하는 데 총력을 기울인다는 방침이다.

진료비 상위 의원급에 대한 관리를 통해 공단은 해당 의원별로 5%의 청구금액 감소를 예상하고 있으며 올해에만 24억원의 급여비를 절감하는 등 연간 30억원의 재정절감 효과를 거둘 것으로 추정하고 있다.

공단은 특별관리에 대해 "심평원의 종합관리제 확대에 따른 심사경향 변화에 효과적으로 대처하기 위해 기존의 명세서 건별 이의신청을 개선해 환자 1인당 진료비 수준이 높은 의원을 색출키로 한 것"이라고 설명했다.

공단은 "보험자 최초의 과잉청구 감시로 연간 30억원의 재정절감 효과를 거둘 것으로 추정하고 있다"며 "올해부터 분기별 선별 및 심평원 통보를 정례화해 보험자의 역할 제고에 힘을 쏟을 것"이라고 강조했다.