고법 "임의비급여 위법…법 대로 진료하라"

• 서울대병원 임의비급여 '부정'…"급여기준은 객관·합리적"

서울고등법원이 급여기준을 초과하는 진료 후 환자에게 임의로 비용을 부담케하는 소위 ' 임의비급여'를 완전히 부정하는 판결을 내려 주목을 받고 있다.

최근 법원이 심평원, 공단과 의료기관 간의 급여비 관련 분쟁에서 의료기관의 입장을 고려하는 추세가 증가하는 상황에서 고법이 의료기관의 임의비급여 진료를 전면적으로 부정하고 나선 것이다.

심평원, 임의비급여 분쟁서 서울대병원에 완승

9일 서울고등법원은 서울대병원과 건강보험심사평가원 간에 진행된 5089만원의 진료비 삭감처분 취소 소송 항소심에서 임의비급여 금액을 제외한 환자의 보호자가 사용한 병실료 152만원만을 병원에 돌려줄 것을 판결했다.

특히 서울고법의 이번 판결은 1심 법원인 서울행정법원에서 진료비 확인 민원에 의해 환불된 금액 가운데 의학적인 필요성이 인정되는 부분에 대해 요양기관에 돌려줘야 한다는 판결을 뒤엎은 것이어서 의료계에는 상당한 충격을 줄 수 밖에 없다.

서울대병원은 지난 2003년 A씨가 진료비 확인 민원을 제기해 심평원이 임의비급여 등에 해당하는 5089만원을 환급토록 하자 심평원을 상대로 진료비 삭감 취소송을 제기해 1심에서 일부 승소 판결을 이끌어 낸 바 있다.

그러나 서울고법은 1심 법원과는 달리 의학적 타당성과는 무관하게 의료계의 임의비급여에 상당히 부정적인 입장을 드러내며 심평원의 손을 들어준 것이다.

"임의비급여, 부당하게 가입자에게 비용 징수한 것"

서울고법은 이번 판결문을 통해 임의비급여는 현행 법상 인정되지 않으며 만약 의료기관이 관계 법령에서 정한 기준과 절차와 다르게 비용을 징수하는 것은 '부당하게 급여비를 받는 경우'에 해당한다는 입장을 밝혔다.

건강보험 제도는 국민들이 질병 등에 대해 적정한 비용으로 합리적이고 적정한 치료를 받도록 하는 것임을 감안해 급여기준을 초과한 치료비용을 환자에게 부담케 하는 것은 제도의 기반을 무너뜨릴 수 있다는 것이다.

고법은 "임의로 비급여 진료행위를 하고 상호합의 하에 수진자 본인으로부터 비용을 징수하는 등의 행위는 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 급여비용을 받거나 부담케 한 경우에 해당한다"고 판시했다.

특히 서울고법은 비록 임의비급여 치료행위가 생명이 위독한 환자를 구하기 위해 반드시 필요한 것일 때는 타당하다는 병원의 주장에 대해서도 의학적 전문지식이 부족한 환자와의 합의는 무의미한 것으로 규정했다.

서울고법은 "현 건강보험 체계에서는 생명을 구하기 위해 필요한 치료와 일반 치료를 구별하기가 쉽지도 않고 필요도 없다"며 "급여기준을 초과한 비용을 환자에게 부담시킬 수 없는 것은 생명을 구하기 위한 것이라고 해서 달라지지 않는다"고 판시했다.

"엄격한 제도, 요양기관 권리 침해보다 공익이 더 크다"

서울고법은 현행 법이 급여기준을 초과하는 진료에 대해도 공단 등으로부터 요양기관이 비용을 정당하게 받을 수 있는 길을 터놓고 있다는 점에서 요양기관이 급여기준 초과 진료를 꺼릴 이유도 없다고 밝혔다.

서울고법은 신의료기술 결정 신청 등을 규정한 요양급여규칙 10조, 11조와 진료 상 반드시 필요한 경우 허가사항을 초과한 처방·투여를 인정하는 요양급여규칙 5조 제1항 등을 그 근거로 제시했다.

더욱이 서울고법은 급여기준 자체를 기본적으로 의약계 전문가의 의견이 반영된 객관적이고 합리적인 기준으로 보고 의료현실과 괴리된 기준은 전문가 의견을 폭넓게 수렴해 법령을 개정하는 방향으로 제거하는 것이 타당하다는 입장을 제시했다.

서울고법은 "관계 법령은 새로운 진료행위나 허가사항 초과 의약품의 사용 등에 있어서도 요양기관이 공단으로부터 비용을 받을 수 있는 길을 열어놓고 있다"고 설명했다.

서울고법은 "급여기준은 일견 객관적이고 합리적인 것으로 보이며 불합리한 점은 전문가 의견을 수렴해 법령개정을 통해 제거하는 것이 건강보험 제도의 근간을 유지하는 바람직한 방법"이라고 강조했다.

이와 함께 서울고법은 판결문을 통해 건강보험 제도를 엄격하게 유지하는데 따른 공익은 그로 인해 침해되는 요양기관의 이익이나 권리보다 크다는 의미심장한 언급을 덧붙였다.

서울고법은 "건강보험 제도 유지에 따른 공익은 그로 인해 침해되는 요양기관의 권리보다 크다"며 "법령과 기준과 절차와 다르게 요양기관이 징수한 비용을 가입자에게 반환토록 하는 것은 헌법에 위반된다고 할 수 없다"고 못박았다.