"환자부담금, 원료합성약 환수대상 아니다"

• 서부지법 "제약사 건보재정 손실분만 반환"

제약사 부당행위 때문에 환자 비용이 과다 발생한 경우 보험재정 손실뿐만 아니라 환자 본인부담금까지 환수해야 한다는 건강보험공단의 청구를 법원이 기각했다.

서울서부지방법원은 건강보험공단이 휴온스를 상대로 제기한 원료합성 약제비 반환 소송에서 공단의 손을 들어줬지만, "환자 본인부담금까지 제약사가 배상해야 한다"는 공단의 주장은 기각했다.

‘환자 본인부담금’은 향후 다른 유형의 부당약제비 반환소송에서도 제약사 배상 규모와 직결될 수 있는 만큼, 소송 당사자 양측이 배상 범위를 다투는 핵심 쟁점으로 부각됐었다.

법원은 판결문에서 “건강보험공단이 민법상 사무관리 또는 조리를 근거로 환자 본인부담금에 해당하는 손해까지 제약사가 배상해야 한다고 주장하지만, (환자본인부담금은) 공단이 직접 입은 손해가 아닌 이상 손해배상 청구 권원이 있다고 보기 어렵다”고 판시했다.

판결 요지에 따르면 환자와 제약사의 관계에서 건보공단은 제 3자로, 피해 당사자인 환자가 직접 제약사에 반환을 청구해야 한다는 논리.

건보공단 관계자는 그러나 "가입자를 대리하는 입장에서 반드시 제기해 볼 문제라 판단했던 만큼, 판결과 무관하게 방법을 끝까지 강구할 것"이라며 "해당 약제를 복용한 환자들에게 약가인하에 따른 본인부담금 차액을 안내할 경우 법적인 문제가 있는지, 다른 대안이 있는지도 검토해 볼 것"이라고 말했다.

한편 소송 당사자 양측이 항소 가능성을 배제하지 않은 상태에서 추가 검토를 진행하고 있는 만큼, 향후 이 문제가 다시 법적 쟁점으로 다뤄질지도 지켜볼 사안이다. 시민단체 관계자는 "환자 개개인이 일일이 제약사와 소송에 나설 수 없는 상황에서 법원이 공단의 대리청구, 반환권을 인정하지 않는 것은 유감스러운 일"이라며 "이같은 판결은 제약사의 부당행위를 제대로 실사하지 않은 행정당국의 무능과 제약사 부당행위로 인한 피해를 모두 환자들에게 전가하는 것"이라고 비판했다.

반면 제약사측은 "원료제조회사 지분 양도양수시 심사기관에 고지할 의무 규정이 없는 상태에서 보험재정에 대한 제약사 배상범위도 과도하다 할 것"이라며 "더욱이 환자 본인부담금은 고려 대상이 될 수 없다"고 보고 있다.

원료합성 약제비 반환 판결문 요약

서부지법 판결문에 따르면 휴온스는 자사 유방암치료제 ‘타모렉스정’과 관련, 원료제조회사 지분을 50% 이상 소유해 동일제제 최고가(국내 원료합성 우대)를 인정받은 후 지분 양도 사실을 심사기관에 알리지 않아 1년 5개월간 최고 상한가(479원)를 유지했다.

원료제조회사 지분을 양도한 시점부터 최고가 인정요건을 상실한다는 점에서, 타모렉스정의 가격 인하(109원)가 단행됐을 가능성을 감안하면, 이 기간중 공단이 지급한 요양급여비용 차액은 11억2758만여원(보험자부담금 10억212만여원, 보험자부담금 1억2546만여원).

공단은 환자 본인부담금을 포함한 11억2758만원 전체를 배상금액으로 청구한 반면 법원은 보험자부담금에 해당하는 10억212만원만을 공단의 손해범위로 판단, 이중 70%(7억148만여원)를 제약사 배상액으로 판결했다.

배상범위에서 제외된 나머지 30%는 제약사의 제도 악용 가능성을 제대로 실사하지 않은 행정기관의 책임에 해당된다.

법원은 원료제조회사 지분 소유에 관한 특례는 법령 고시가 아니라 당시 심평원 약제전문평가위원회의 자체 심의기준으로 마련된 점, 제도의 악용 가능성을 배제하기 위한 별다른 규제조치가 없었던 점, 실질적 심사기관인 건강보험심사평가원이 충분한 주의를 기울여 심사를 진행할 의무가 있다는 점 등을 행정 과실로 판단했다.