심평원에 약제급여기준 특례적용위 신설

• 복지위 법안소위, 약제기준 상시개정…22일 법안 재심의

복지위 법안소위가 과잉원외처방 환수법안을 의결하지 못하고 오는 22일 법안소위로 의결을 미뤘다.

하지만 의견차가 대폭 줄어들어 약제기준을 상시적으로 개정하고, 이를 위해 심사평가원의 '요양급여기준 특례적용위원회'를 신설하는 등의 내용이 합의됐다.

과잉 원외처방 환수법, 법안소위서 또 제동

국회 보건복지가족위원회 법안심사소위원회는 14일 과잉 원외처방 환수를 내용으로 하는 박기춘 의원의 '국민건강보험법 일부개정법률안' 등을 심의했다.

오전 회의 결과 과잉 원외처방 환수법은 의결되지 못하고 오는 22일 열리는 법안소위로 또 한 차례 미뤄졌다.

일부 세부적으로 검토가 더 필요한 사항을 논의하기 위해 일정을 미뤄진 것이다.

현재 110개 급여기준 가운데 급여결정된 36개 항목(연간 34.1억~56.6억 소요)과 본인부담 25항목, 추가검토 34항목, 보장성 강화시 검토할 5개 항목, 현행유지 10항목 등이 그 내용이다.

심평원, 요양급여기준 특례적용위원회 신설

하지만 일부 중요한 사항은 합의에 이른 것으로 전해졌다.

복지위 관계자와 전문위원실 심사참고자료에 따르면 약제기준이 의료기술의 발달을 따라잡지 못해 불합리한 기준이 지속적으로 발생할 것으로 예상됨에 따라 기준개선 작업을 상시적으로 수행하는 위원회가 신설된다.

현재 심평원 소속 이의신청위원회를 개선해 그 하위 소속으로 '요양급여기준 특례적용위원회'를 신설하는 것.

특례적용위원회는 급여기준에 벗어나는 경우라도 임상적 타당성이 있다고 판단되는 경우에는 급여로 인정하게 된다.

또한 특례적용위원회는 급여기준을 초과한 진료에 대해 사후적 권리구제도 담당한다.

비록 요양급여기준에는 벗어났으나 임상적 타당성이 입증된 경우 특례적용위원회를 통해 급여로 인정하고, 반복되는 유형에 대해서는 급여기준을 개정한다는 것이다.

복지부 "법안 통과되도 현재 소송에는 영향 없어

오늘 법안소위에서 복지부는 법안 통과를 위해 개정안의 효력은 장래에만 미쳐 현재 진행 중인 민사소송에는 영향이 없다는 점을 강조했다.

병원협회가 현재 진행중인 약제비 환수 관련 소송에 영향을 미칠 수 있다는 점을 들어 현재 시점의 입법이 부적절하다는 의견을 냈기 때문이다.

또한 복지부는 식약청 허가범위를 초과하더라도 의학적 타당성이 상당하면 사후승인 절차 및 요건 간소화로 심평원의 최종 결정 전까지 비급여로 사용할 수 있다는 것을 제시했다.

다만 환수할 대상은 의학적 타당성이 입증되지 않아 위해를 야기할 수 있는 경우인 ▲사용금지 ▲병용·연령·임부 금기 ▲동일효능·유사효능 중복 ▲식약청 허가를 받지 않은 질환에 처방 등에 대해서인 것으로 복지부는 설명했다.

과잉 원외처방 환수법안의 법안소위 통과가 임박한 가운데, 병원협회는 급여기준개선 T/F의 결과를 평가한 후 입법 필요성을 재논의하자는 입장을 보이고 있어 불씨는 남아있는 상태로 보인다.