요양기관 이의신청 증가…처분취소율 40%

• 공단, 허위·부당청구 실사강화 여파…다툼 빈발

지난해 허위 부당청구 실사 강화 여파로 환수처분에 대한 요양기관의 이의신청 비율이 증가한 것으로 나타났다.

처분 과정에서 관련 법령 해석 오류 등으로 처분을 강행한 점도 이같은 다툼에 일조했다는 분석이다.

1일 국민건강보험공단이 2008년도 이의신청 접수·처리현황을 분석한 결과 지난해 1월부터 12월까지 접수 처리된 이의신청은 총 2126건(전년도 이월분 243건 포함)으로 집계됐다.

월평균 이의신청 건수는 2004년 87건에서 해마다 79건, 99건, 131건 드으로 증가해 2008년에는 157건으로 늘어났다.

2008년에 접수분(1883건, 전년도 이월 제외)을 기준으로 신청 유형을 분류한 결과 보험료 관련 신청이 1144건(61%)으로 가장 많고, 보험급여(351건, 19%), 자격(313건, 6%), 보험급여비용(75건, 4%) 순으로 분포했다.

이 가운데 전체 유형에서 차지하는 비율은 적지만 요양기관과 관계된 보험급여비용 관련 이의신청이 75건(4.5%)으로 전년(68건) 대비 10%(7건) 증가했다.

"추정만으로 처분 강행, 다툼 사례 빈발" 분석

공단은 이와관련 “지부와 공단이 요양기관 허위 부정수급에 관한 현지실사를 강화한 영향”이라고 분석했다.

특히 75건 가운데 공단이 요양기관의 이의신청을 수용하거나 법리해석에 대한 오류 등을 인정해 원처분을 취소한 이의신청 실질 인용률이 40%(30건)를 차지, 12건이던 전년보다 19.7%나 늘어났다.

이같은 결과는 현지조사자가 허위부당청구를 관련 법령에 따라 명백히 입증하지 못한 채 단순 추정만으로 처분을 강행한 점도 영향을 미친 것으로 분석됐다.

공단 이의신청 위원회는 이같은 사실은 감안, “최근 요양기관에서 환자식사, 검진비용, 약제 교체투여 등 허위 부당청구가 증가하고 있어 현지실사를 강화하여 보험재정 누수를 방지하고 있는 점은 높이 평가할만하다”면서도 무리한 처분에 대한 개선 필요성을 인정했다.

위원회는 “(현지조사자가)허위, 부당청구라는 사실에 대해 명백히 입증하고, 관련법령을 정확히 적용한 후 처분해야 하는데도 단순 추정만으로 처분을 강행해 다툼으로 이어지는 사례가 빈발하고 있다”는 점을 강조했다.

이어 “교육, 훈련을 통해 현지조사 전문인력을 양성하고 한지조사 담당자는 관련규정을 정확히 숙지해 요양기관의 허위, 부당청구 행위를 충분히 설명한 후 관련 조치를 취하도록 개선해야 한다”고 진단했다.