급여기준 초과·처방 미확인 조제 삭감 '최다'

• 심평원, 2008년 심사현황…100/100착오청구도 '주의'

요양급여기준을 초과한 진료 또는 처방내역을 제대로 확인하지 않은 조제가 전체 진료비 심사 삭감액의 절반을 넘어서는 것으로 조사돼 일선 요양기관의 주의가 요구된다.

18일 건강보험심사평가원의 '2008년도 요양급여비용 심사실적 현황'에 따르면 심사 인력은 총 471명으로 전년 대비 1명 줄어든 반면 심결 총진료비는 35조 366억원으로 32조 2590억원이던 2007년보다 약 8.6% 늘어난 것으로 집계됐다.

단위:천원, %

같은 기간 심결 건수는 9억6744만건에서 11억1933만건으로 15.7%, 조정금액은 2384억원에서 2176억원으로 13.9% 늘어났다.

조정건율로 보면 16.6%, 조정액률로 보면 5.5.% 증가한 수치다.

구체적으로 요양급여기준 범위 초과, 처방내역 미확인 조제에 해당하는 ‘C' 코드가 전체 조정금액의 56.7%(1537억원)를 차지해 비중이 가장 컸다.

이어 '요양급여비용 산정기준 착오(B)'가 416억원으로 15.3%를, '급여기준을 초과한 의약품 처방(S)'이 293억원으로 10.8%를 차지했다.

특히 연도별로 입원 관련 심사조정이 급격히 늘어난 가운데, 원외처방 약제비 관련 조정 비율도 점차 늘어나는 경향을 보여 주목된다.

먼저 입원식대 급여기준 범위 초과, 차상위환자 입원 기본식대 급여기준 초과(Y)’ 관련 삭감은 226.6%(45억원)나 늘어났다.

이와함께 비급여 또는 요양급여비용의 100/100 본인부담 의약품을 보험급여로 처방(X)한 경우 90.5%(47억원), 계산착오(D) 조정이 80.7%(6억원) 늘어났다.

또 '급여기준을 초과한 의약품 처방(S)'도 50.8%(98억원) 증가해 상위를 점했다.

반면 조정사유 ‘E(비급여 대상 요양급여비용의 100/100 본인부담 청구)’, ‘F(징빙자료 미제출)’, ‘K(EDI, 디스켓 청구 관련 코드 및 코드 구분 착오 또는 누락’에 따른 삭감은 전년 대비 각각 17.8%, 12.9%, 11.2%씩 감소했다.

심사조정 사유코드

A:행위, 약제, 치료재료의 금액 산정착오 B:요양급여비용 산정기준 착오 C:요양급여기준 범위 초과 진료, 처방내역 미확인 조제 D:계산착오 E:비급여대상, 요양급여비요의 100/100 본인부담 항목 청구 F:증빙자료 미제출 G:중복청구 H:소멸시효기간이 경과된 요양급여비용 청구 I:진찰료 착오(진찰료의 100/100 본인부담하는 경우) J:의료급여정신과 입원기간에 따른 차등수가 적용착오, 정신과 외래 보호자 내원 수가 적용착오 K:EDI,디스켓 청구 관련 코드 및 코드구분 착오 또는 누락 L:관련자료 확인 결과 요양급여비용 착오청구(본인부담액은 적정징수) M:관련자료에서 확인되지 않은 요양급여비용 착오창구 N:항산균, 요양기관착오, 검산착오 O:허위청구 P:EDI,디스켓 청구 관련 2이상의 줄번호를 상호 연계 조정 R:대체, 변경, 수정조제의 절차 위반 S:요양급여기준 범위 초과 의약품 처방 T:추가청구분 중 정액제 해당 U:의약분업 관련 의사, 치과의사의 허용범위외 직접조제 V:의료급여이력 조회결과 의료급여기준 범위 초과 W:추가청구분 중 정률제 해당 X:비급여 또는 요양급여비용의 100/100 본인부담 의약품 보험급여로 처방 Y:입원 식대 급여기준 범위 초과 Z:허위청구(본인부담액은 적정징수)