실거래가 약정 '리펀드제' 도입 여부 촉각

• 16일 건정심서 난상토론 예고…약가인하 예외 등 전제

희귀질환치료제에 한해 제약사 요구가격을 수용하는 대신 실제 거래는 건강보험공단이 원하는 가격으로 하도록 약정하는 약가협상 방식 도입 여부를 두고 또 한 번 난상토론이 예상된다.

이같은 방식은 요양기관과 제약사간 의약품 직거래와 실거래가 조사에 따른 약가인하 예외를 전제하는 이른바 '변형된 리펀드' 제도다.

15일 관련 업계에 따르면 복지부는 앞서 제도개선소위원회를 통해 수렴된 각계 의견을 토대로 리펀드 제도 설계(안)을 마련, 16일 건정심 본회의에 상정한다.

이날 회의에서는 리펀드 제도 적용 범위와 실거래가 약정을 통한 운영방식이 주요 골자로 논의될 전망이다.

먼저 리펀드 제도 도입이 가능한 대상 질환 범위를 의료비지원사업 대상 질환에만 한정할 지, 아니면 대상 약제가 반드시 필요한 중증질환까지 확대할 지 여부가 논란 거리다.

현재 희귀ㆍ난치성 질환자 의료비지원사업 대상은 111개 질환으로, 최저생계비 300% 이내 소득인 가계에 대해 본인부담금을 면제해 주고 있다.

그러나 '리펀드제'가 애초 약가로 인한 필수의약품 공급 거부 사태를 방지하는 대안으로 모색됐다는 점에서, 공급중단에 따른 리스크 차단 범위를 진료에 필수적인 모든 약제로 확대하는 방안이 포함된 것.

이와함께 제약사와 건강보험공단간 '실거래 약정' 방식이 리펀드 제도의 구체적인 적용 방안으로 논의된다.

예를 들어 제약사 요구가는 1000원, 건보공단이 원하는 약가는 800원으로 편차를 보일 경우 보험 상한금액은 1000원으로, 제약사와 요양기관간 실제 의약품 거래는 800원으로 하고 이같은 거래 사실을 증빙토록 하는 시스템이다.

복지부는 이럴 경우 요양기관과 제약사간 직거래가 보장되고, 보험가격보다 낮은 실거래 가격에 따른 약가인하는 적용되지 않도록 하는 예외조치가 필요할 것으로 판단하고 있다.

다만, 공단과 제약사가 약정한 실거래 가격(800원) 이상으로 보험급여가 청구된다면 실거래가 상환제도 위반 단속 대상에 포함하는 방안을 제도 설계에 포함시켰다.

이와함께 리펀드 제도 실시에 따라 환자 본인부담이 추가 발생하지 않도록 하는 안전장치도 논의된다.

본인부담금 변동에 따른 환급 사유가 발생할 경우 차액은 원칙적으로 환자 본인에게 환급토록 하고, 제약사의 차액 환급을 강제하는 방식이다.

하지만 이같은 보완책에도 불구하고 실제 거래가격보다 높은 상한가를 인정하는 데 대한 거부감이 여전해 도입 논의가 순탄치만은 않을 전망이다.

리펀드제 반대 논리는 제약사의 의약품 공급 거부가 실상 낮은 약가보다 한국 약가가 타국에 미칠 영향을 우려한 대응이라는 점에서, 실거래가와 보험약가의 이중구조를 인정할 경우 높은 가격을 유지하려는 제약사의 다국적 전략을 용인하게 된다는 데 근간을 두고 있다.

가입자단체는 이같은 관점에서 리펀드 제도 도입이 한국 약가제도 뿐 아니라 한국의 영향을 받는 여타 국가에도 악영향을 미칠 것이라고 판단, 병행수입 또는 강제실시 등 다른 방식의 해법을 지속적으로 요구하고 있다.