"요양기관 단위 질 평가 확대…풍선효과 차단"

• 심평원, 요양급여적정성 평가 진료비 50%까지 확대

내년부터 사회적 문제를 야기하거나 지나치게 변이가 큰 진료분야를 대상으로 실시되는 요양급여적정성 평가가 전체 진료비의 50%까지 확대될 전망이다.

지금까지 항생제, 주사제, 재왕절개 분만율 등 진료항목이나 질환별로 이뤄졌던 평가 방식을 임상 질 중심 요양기관 단위 평가로 바꿔 개별적 평가에서 오는 풍선효과를 차단한다는 방침이다.

현재 진흥원 주관으로 이뤄지고 있는 의료기관 평가를 보완하는 성격으로 의료서비스의 질 평가 부문을 전문적으로 특화할 수 있는 포괄적 평가 툴을 개발하겠다는 것.

건강보험심사평가원은 12일 기자간담회를 통해 출범 10년을 맞은 심평원의 진료심사 평가과제와 발전방향을 설명했다.

먼저 부적절한 진료비 지출을 방지하고 진료 및 청구를 적정화하는 심사 패러다임 전환이 주요 과제로 언급됐다.

2000년부터 2008년까지 심사물량이 4억1000만건에서 11억2000만건으로 늘어난 데 이어 2013년 16억3000만건까지 늘어날 것으로 추산됨에 따라 양적 질적 효율화 필요성이 제기된 것.

심평원에 따르면 그간 항목별 적정성 평가를 통해 항생제 내성률이 연평균 5.6%, 재왕절개 분만율 연평균 1.1%p 감소했으며, 경제적 효과는 1400억원에서 1800억원으로 추계된다.

심평원 황의동 기획조정실장은 이와관련 "그간 개별 진료항목별, 질환별 평가 방식에서 요양기관 단위 포괄적 평가로 전환할 예정"이라며 "인력, 시설, 장비 등 의료구조부터 의료서비스의 과정과 결과까지 종합적으로 평가해 어느 한 부분만을 평가하는 데 따른 풍선효과를 차단할 것"이라고 강조했다.

특정 약제의 과다처방 또는 과잉진료 경향을 개별 의료기관별로 지표화하는 평가 방식으로 일정부분 자율 개선을 유도할 수 있지만, 전체적인 오남용이나 요양기관간 변이가 해소되지 않는다는 판단에 따른 것이다.

황 실장은 따라서 "단순, 다빈도 현상 위주 평가에서 진료과, 병상 규모 등 으로 그룹핑해 입체적인 질 평가를 도모하는 장기적 방향성을 가지고 있다"며 "진료비 심사만으로 커버할 수 없는 질 개선을 유도하는 방향을 설계중"이라고 말했다.

이와함께 심사 물량의 지속적인 증가로 인한 효율화 작업도 진행된다.

황 실장은 "그동안 전체 진료비의 40% 수준에서 해 오던 전산심사를 2013년까지 65%로 확대할 계획"이라며 "진료비 사전 점검 청구제 등 사전계도 위주의 심사를 통해 과다하고 불필요한 비용 지출 방지는 물론 효율적 사용을 유도할 수 있을 것"이라고 기대했다.

이어 "행정 효율화 측면과 더불어 심사결과의 일관성 제고 효과도 거둘 수 있을 것"이라고 덧붙였다.