부조리 척결, 당근과 채찍 사이

최근 잇따른 부당청구 현지조사로 의약계가 시끄럽다.

동일처방 중복청구 조사, 처방조제 불일치 점검, 근무약사 차등수가 실태조사 등 요양기기관을 타깃으로 한 고강도 현지조사가 건보공단의 주도 하에 진행되고 있다.

공단의 이같은 조사업무는 부당진료비 실태 조사를 위한 정례적인 업무 흐름으로 볼 수 있지만, 전에 없는 원성을 야기할 정도로 강도 높은 공단의 조사 수위는 근본적으로 심평원의 진료비 심사 역량을 불신하는 태도와 무관하지 않아 보인다.

실제로 공단은 내부 정책세미나를 통해 심평원의 의사결정이 갈수록 의약계 입장에 치우치고 있다고 지적하는 한편 공단 사보노조 차원에서 심평원의 정체성이자 핵심 기능인 심사 역량을 수차례 공개적으로 지적해 이같은 의식을 반영했다.

사보노조는 2002년부터 2008년까지 진료비 심사건수가 6억건에서 11억여건으로, 진료비청구액은 19조원에서 35조원으로 늘어났는데도 과다청구 진료비를 삭감한 비율은 1.35%에서 0.59%로 급락했다며 심사 기능 부실을 문제 삼았다.

심사조정률이 하락하는 현상을 관리 행정의 사각지대에서 음성적으로 증식했을법한 부당진료비 감시를 소홀히 한 증거로 본 것이다.

그러나 ‘심사 조정률 하락’에 대한 심평원의 입장은 명확히 다르다.

사보노조나 공단의 공개 직언에 공식대응을 대체로 자제해 온 심평원도 핵심업무인 심사에 대한 비판에는 보도자료를 통해 반박논리를 공식화한 바 있다.

먼저 심평원은지난해 요양기관 청구 실태 심사를 통한 심사 조정액을 총 진료비의 2.2%에 해당하는 7746억원으로 집계해 사보노조와 현격한 차이를 보이고 있다.

이는 지난해 발생한 실제 삭감액과 청구오류 사전 예방 효과를 포함한 수치로, ▲적정급여 자율개선(구 종합관리제) 2539억원 ▲평가결과 공개에 따른 개선액 1800억원 ▲사전 청구오류 수정 및 자율시정 통보에 따른 절감액 591억원 등을 포함한 것이다.

심평원은 특히 진료비 심사조정액의 지속적인 감소세를 오히려 고무적으로 평가한다는 점에서 공단과 현저히 다른 업무 철학을 선언하고 나섰다.

여기에 부당행위 척결의 방법론적 딜레마가 있다.

원론적으로 본다면 사전 예방을 통해 부당행위와 진료비 삭감을 미연에 방지하는 것이 바람직하다.

사전계도의 효과를 금액으로 환산하는 분석적 한계를 부인할 수 없더라도 사전 정보제공과 끈질긴 계도를 통해 부당행위 ‘제로’에 최대한 근접하는 것이 건강보험 행정의 효율성, 나아가 사회정의 실현에 합당하다는 원론적 타당성을 외면하기 어렵기 때문이다. 그런 점에서 예방보다는 사후관리에 극도로 치중한 보험행정의 불가피한 현주소는 씁쓸함을 안겨준다.

요양기관이나 제약사 대상을 불문하고 사후관리 성격의 부당행태 감시에 행정력이 온통 집중돼 정작 진전된 미래 지향적인 투자는 엄두를 내지 못하는 인상이다.

더구나 공중파 충격 여파로 의약계를 둘러싼 사회적 불신이 최고조에 달한 상황이고 보면 사전 계도만으로 현실적인 근절을 담보할 수 없는 현실적 문제를 당분간 피해갈 수 없는 형편이다.

이 가운데 보험행정을 담당하는 공단과 심평원의 업무 노선이 '네거티브'와 '포지티브'로 극명하게 갈려있다. 어느 쪽의 판단이 옳은지 속단하기는 이른 것 같다.

호된 매를 맞고 나서 정신을 차릴 것이지, 소위 전문가라는 엘리트의식에 걸맞게 뿌리깊은 불신의 씨앗을 스스로 털어낼 것인지 의약계의 스스로의 선택이 그 답을 줄 것이다.