공단, 7년 지난 약국 착오청구 환수 논란

• 자격상실 후 진료 확인 부활…입증자료 없어 전전긍긍

건강보험공단이 무려 7년이나 지난 약국의 착오청구를 환수하겠다고 나섰지만 정작 약국은 착오청구를 입증할 마땅한 방법이 없어 논란이 되고 있다.

30일 부산 Y약국 H약사는 최근 공단 지사로부터 지난 2002년 11월 청구분 가운데 건강보험 자격상실자에 대한 조제가 발생했다는 이유로 급여비를 환수하겠다는 통보를 받았다.

약제비 청구 당시에는 공단이 아무런 문제를 제기하지 않았을 뿐만 아니라 청구 시점부터 7년이나 지난 급여비를 환수하겠다고 나서면서 H약사는 당혹감을 감출 수 없었다.

공단의 환수통보 이후 H약사는 직접 약국 전산 상의 환자 명단과 처방전을 발행한 인근 의료기관의 내역을 점검해 당시 실제 조제를 받은 사람은 자격상실자인 A씨와 동명이인인 B씨였지만 청구과정에서 A씨로 착오청구를 했다는 결론을 얻었다.

약국 전산에 자격상실자인 A씨와 동명이인인 B씨가 등록돼 있고 조제 당일 B씨가 인근 의원에서 처방을 받은 사실을 확인했다는 점에서 동명이인을 착오청구한 것으로 추정한 것이다.

데일리팜의 취재 결과, 이 같은 환수 통보는 공단이 통합 이후 실시하지 않던 해외이민 등으로 인한 ‘자격상실 후 진료 확인’ 업무를 8년여 만인 지난해부터 부활시켜 그 동안 확인하지 못했던 자격상실자의 진료 여부를 한꺼번에 점검하기 시작하면서 발생한 것이다.

공단이 해외이민 등으로 인한 자격상실 후 진료 확인을 그 동안 하지 않고 있었다는 사실도 의아하지만 더 큰 문제는 7~8년이나 지난 청구분을 환수하는 과정에서 해당 약국은 착오청구가 발생했다는 사실을 전혀 입증할 수 없다는 것이다.

약국이 자격상실자인 A씨가 아닌 B씨에게 실제 조제를 했다는 사실을 입증하기 위해서는 당시 처방전 등이 필요하지만 처방전 보존 기한이 3년이라는 점에서 관련 자료는 이미 폐기처분된 상황이다.

공단의 부당이득금 징수권은 민법상 일반채권에 해당하는 10년의 소멸시효가 적용돼 환수 기간에는 하자가 없지만 약국이 관련 자료를 확인할 수 없는 상황에서 환수조치에 나서는 것은 무리한 행정조치라는 것이 H약사의 주장이다.

H약사는 "실제 내방한 환자가 아닌 건강보험 자격상실자를 조제한 것으로 착오청구한 것으로 추정은 되지만 이를 입증할 처방전 등은 이미 폐기된 상황"이라며 "착오 여부를 약사도 정확히 확인을 해야 환수에 수긍을 할 것이 아니냐"고 강조했다.

H약사는 "착오가 맞다면 재청구를 할 수 있는 방법 등도 제대로 알려주지 않은 채 환수하겠다는 입장만을 고수하는 것이 과연 바람직 한 것이냐"고 지적했다.

이처럼 사실상 약국이 관련 자료를 제출할 수 없는 상황임에도 공단 본부는 사실관계를 입증할 수 있는 자료를 제출해야 정당성을 인정할 수 있다는 입장으로 보이고 있다.

공단 본부 관계자는 "약국이 착오청구라는 사실을 입증하면 자료를 검토해서 지사에서 정당한 조제로 판단할 수도 있다"며 "약국이 착오청구라고 추정한 자료들을 제출하면 되는 것이 아니냐"고 말했다.

이마져도 환수를 통보한 공단 지사는 약국이 착오청구 사실을 입증할 경우 정당한 건으로 인정해 주거나 재청구가 가능한 지 여부를 제대로 확인하지 못한 채 환수하겠다는 입장만을 되풀이하고 있는 실정이다.

공단 지사 관계자는 "한 동안 하지 않았던 자격상실 후 진료라는 업무가 부활돼 공단 본부에서 내려온 명단을 기준으로 환수 작업에 나선 것"이라며 "재청구 여부 등은 본부의 의견을 다시 들어봐야 한다"고 말했다.

또한 H약사은 건강보험 자격이 상실된 A씨가 이미 2000년 경에 해외이민으로 국내에 거주하지 않았음에도 불구하고 2년이나 지난 2002년까지 건강보험 자격이 유지돼 청구가 이뤄졌다는 사실 자체에도 강한 불만을 표시했다.

건강보험 자격상실이 제 때 확인됐다면 급여비를 청구했을 당시 착오청구 등으로 원활하게 수정이 가능했을 사안이라는 것이다.

이에 대해 공단 지사 관계자는 "이민출국 등은 외교부, 법무부, 행자부 등을 거쳐 공단에 자료가 통보돼 실제 처리가 지연되는 경우가 있다"고 했으며 본부 관계자도 "실제 자격상실 처리에 2년 이상의 시간이 소요되는 사례도 있을 수 있다"고 말했다.