"6800원이 뭐길래"…공단-의원, 환수 다툼

• 공단 "착오청구도 부당청구"…의원 "이의신청" 맞불

의료기관과 건강보험공단이 고작 6800원을 놓고 환수 다툼을 벌여 착오청구 갈등의 단면을 드러냈다.

해당 의원은 행정 효율화 차원에서 환수를 면했지만, 착오청구 또한 부당청구라는 행정당국의 해석이 명백한 만큼 청구 정확성 제고를 위한 주의가 요구된다.

건강보험공단 이의신청위원회는 최근 소액 사건으로 다뤄진 모 치과의원의 이의신청을 검토, 6800원 환수 고지를 취소했다.

착오청구분도 부당이득금에 해당한다는 법리적 판단은 양보하지 않았지만, 이의신청에 따르는 양측 행정 낭비 등을 고려한 결정이다.

양측간 공방은 한 치과의원 의사는 내원환자 성 모 씨가 해외로 출국한 2007년 3월 2일부터 3월 3일치 요양급여비를 공단에 청구, 공단이 환수에 나서면서 불거졌다.

해당 의사는 "수진자가 같은 해 2월 26일 진료를 받았지만, 전산착오로 3월 2일 청구한 단순착오"라고 항변했으나, 공단은 "착오청구로 발생한 부담금도 건보법 제52조 제1항에 따른 부당이득금에 해당돼 환수해야 한다"고 맞선 것.

이의신청위원회는 이와관련 "법 제52조 제1항의 부당청구는 거래관계에서 지켜야 할 신의칙에 반하는 행위로서 착오를 일으키게 하는 기망행위를 수단으로 사실에 반하는 보험급여비용을 청구하는 것"이라고 부연했다.

그 범주에 관해서는 "고의보다는 착오나 과실로 법에 규정된 대로 합리적이고 필요한 범위 내에서 서비스가 이루어지지 않거나, 의·약학적으로 불필요한 서비스를 통해 비용을 부담하게 하는 것을 말한다"고 명시했다.

위원회는 따라서 "착오 또는 과실로 수진자의 진료일자를 잘못 계산하거나 부당청구해 요양급여비용이 지급된 이 건 처분은 일응 타당하다"고 강조했다.

그러나 중재 과정에서는 행정적 효율성이 상당부분 반영됐다.

위원회는 "수진자가 2월 26일 해당 요양기관에서 진료받은 것이 인정되고 금액이 소액인 사실 등이 인정된다"며 "이에 따른 행정비용의 낭비 등을 고려할 때 처분을 취소해 업무 효율을 기하는 것이 더 바람직하다"고 판단했다.