의료급여 청구 상위 병의원 현지조사 예고

• 복지부, 기획현지조사 대상항목 공개…2분기 실시

진료의서를 남발하거나 장기입원 청구 상위기관 등 최대 60여개 의료급여기관에 대해 복지부가 기획현지조사를 실시한다고 18일 밝혔다.

이번 기획조사 예고는 복지부가 의료급여기관을 전수조사하는 데 한계가 있다는 점을 인정하고, 의료급여기관이 스스로 시정할 수 있도록 조사대상 항목을 사전에 공개하는 것이다.

사전예고된 3개 항목은 ▲의료급여 장기입원 청구 상위기관 ▲보장기관별 진료비 증가율이 높은 지역 청구 상위기관 ▲진료의뢰서 남발 선택병의원이다.

의료급여 장기입원 청구 상위기관에 대한 현지조사는 오는 2분기에 실시된다.

의료급여 수급권자의 경우, 1인당 입원일수가 76.1일로 건강보험 가입자의 16.5일에 비해 4.61배 장기입원이 많은 것으로 나타났다.

연도별 의료급여 진료비 증가율을 비교하면 2009년 외래진료비 증가율은 3.16%로 직전년도 대비 0.82%p 감소했으나, 입원진료비 증가율은 9.67%로 더 높은 수준이고 직전년도 대비 1.55%p 증가한 것으로 나타났다.

보장기관별 진료비 증가율이 높은 지역 상위청구기관과 진료의뢰서를 남발하는 선택병의원에 대한 현지조사는 4분기에 실시된다.

보장기관(시군구) 별로 보면 242개 시군구 가운데 123개 시군구의 진료비 증가율이 1인당 평균진료비 증가율보다 높았으며, 특히 서울 중구의 경우 28.05%로 가장 높게 나타났다.

선택병의원 제도는 의료급여를 받을 수 있는 급여일수 상한을 초과했음에도 계속 진료를 받아야 하는 의료급여 환자 등의 적정진료 이용을 유도하기 위해 2007년 7월 도입됐다.

과다 의료이용 및 중복투약 등으로 건강상 위해 발생 가능성이 높은 수급자에 대해 원칙적으로 본인이 선택한 1개 병의원만을 이용하도록 하는 제도이다.

하지만 복지부는 일부 선택병의원의 진료의뢰서 남발 등으로 선택병의원 적용 대상자의 무절제한 과다의료이용 등 제도의 취지를 왜곡하는 사례가 발생했다고 지적했다.

실제로 의료급여 수급자인 A씨(27. 여)는 1년간 병의원 74개와 약국 56개를 순회하며 수면장애와 우울증 등의 병명으로 최면진정제 1만4735정을 처방조제받았다.

복지부는 "현지조사를 통해 부당청구가 확인되면 부당이득으로 환수하고, 월평균 부당 금액 및 부당 비율에 따라 업무정지 또는 과징금이 처분될 수 있다"고 경고했다.

아울러 복지부는 "그 밖에 의료법·약사법 등 위반사항이 적발될 경우 자격정지 처분 등을 부과하고, 서류제출명령을 위반하거나 허위보고한 경우와 검사·질문을 거부·방해·기피한 경우 형사고발을 통해 형사벌을 부과하겠다"고 덧붙였다.