"사용량 약가 인하폭 최대 10% 너무 작다"

• 보건전문가 28인, 사용량 약가협상 실효성 지적

신규 등재 이후 사용량 약가협상 대상 약제 선정에 활용하는 예상 매출 증가율(30%)을 보다 축소해 재협상 대상을 확대해야 한다는 지적이 제기됐다.

또 현재 약가협상을 통해 적용할 수 있는 최대 가격인하폭(10%)도 너무 제한적이라는 의견이다.

이같은 주장은 건강보험공단 건강보험정책연구소가 약가협상력 제고방안 연구의 일환으로 약가협상지침에 관한 보건전문가들의 의견을 설문조사한 결과 나타났다.

건보공단은 '보험약가결정방식 개선방안' 보고서(김성옥 한준태 이수연 최상은)를 통해 위험분담방식 적용을 중심으로 한 약가협상력 제고방안을 집중 분석했다.

연구팀이 경제학자, 보건학자, 의학자, 가입자대표, 공급자대표, 고용자대표, 시민단체 및 제약단체, 보험자 및 정부 등 각계 전문가 28인을 선정, 우편 및 이메일 설문조사를 벌인 결과 전문가 11인이 약가협상 지침의 실효성에 의문을 제기했다.

먼저 사용량 연동 약가협상 대상 선정기준을 보완하자는 의견이 우선적으로 제시됐다.

사용량 증가를 예측하는 데 필요한 사용량 증가 범위가 30%, 60% 등으로 폭넓게 정의돼 있어 제약사가 정확한 예측치를 제출하지 않아도 되는 관용적 폭이 넓어진다는 것이다.

연구진은 따라서 규정상 '유형1'과 '유형2'에 해당하는 의약품은 사용량 연동 협상 기준을 30% 이상으로 규정함으로써 협상신약 중 대다수가 재협상 대상에서 누락되고 있는 만큼, 30% 기준을 하향조정할 것을 제안했다.

약가협상 지침이 제시하는 최대 인하폭(10%)의 적절성을 재평가해야 한다는 지적도 나왔다.

연구팀이 약가-사용량 규제 대상 의약품별 가격조정 산식을 적용한 결과 예상 사용량 대비 실제 사용량 증가율은 68~487% 분포를 보였으나, 참고산식을 적용한 가격인하율은 4%~8.3% 수준으로 파악됐다.

연구팀은 이와관련 "실제 사용량이 크게 증가해도 실제 가격인하는 약품비 증가로 인한 재정영향 크기와 무관하게 10% 미만으로 적용되고 있다"면서 "제약사가 예상사용량을 과소추정해 낮게 보고할 가능성이 높다"고 분석했다.

따라서 자료 축적을 통해 사용량 대상약제 선정기준과 참고산식을 보완하는 작업을 서둘러야 한다는 것이 연구팀의 분석이다.

연구팀은 "예상사용량과 실제 사용량 간 증가율 뿐 아니라 약제비 재정영향을 파악해 재협상을 통한 약가조정에 활용해야 한다"며 "보험자가 효과적으로 가격, 사용량을 모니터링할 수 있는 체계와 함께 예상 판매량 준수를 위한 판촉 규정과 처방가이드라인이 필요하다"고 강조했다.

약가협상 지침 발췌(사용량 연동 협상 등)

제12조(사용량 연동 협상 등) ①공단은 사용량과 연동하여 상한금액을 협상하되, 다음 각 호의 금액을 사용량 연동 협상 참고가격으로 한다.

1. 요양급여기준 제13조재4항제1호의 협상 당시의 예상 사용량을 초과하여 사용된 약제는 급여목록표 등재일 이후 매 1년마다의 사용량이 협상 당시의 예상 사용량보다 30%이상 증가한 경우 1회에 한하여 약가를 협상하되, 다음 산식으로 협상에 참고할 가격을 산정한다.

【산식】협상에 참고할 가격 = 0.9×(기존약가)+(1

-0.9)×{기존약가×(예상사용량/1년간 사용량)}

2. 요양급여기준 제13조재4항제3호의 사용범위 확대 약제는 사용범위 확대 후 6개월이 경과한 시점에서 그 사용량이 사용범위 확대 이전 같은 기간의 사용량보다 30%이상 증가한 경우 다음 산식으로 협상에 참고할 가격을 산정한다.

【산식】협상에 참고할 가격 = 0.9×(기존약가)+(1

-0.9)×{기존약가×(확대전 사용량/(확대전 사용량+확대후 추가 적응증에 대한 사용량)}]

3. 요양급여기준 제13조제4항제2호의 규정에 따른 상한금액 조정 가. 제1호 및 제3호의 규정에 의해 상한금액이 조정된 약제의 경우 조정된 다음해부터 매 1년마다의 보험급여 청구량이 전년도 보험급여 청구량보다 60%이상 증가한 약제의 경우

【산식】협상에 참고할 가격 = 0.85×(기존약가)+(1

-0.85)×{기존약가×(전전년도사용량/전년도 사용량)}

나. 요양급여기준 제11조의2제7항의 협상에 의하지 않고 등재된 약제의 경우 등재 후 4차 연도부터 매 1년마다의 보험급여 청구량이 전년도 보험급여 청구사용량보다 60%이상 증가한 경우 가목의 산식으로 협상에 참고할 가격을 산정한다.

②제1호부터 제3호까지의 규정에 의한 협상에 참고할 가격은 결정신청 약제의 급여목록표에 등재된 상한금액의 10% 이내로 인하한 금액 범위 내에서 산정한다.