"급여비용·상한가 조정업무 공단에 귀속돼야"

• 공단 2009 연구보고, 심평원과 업무 재조정 강조

건강보험공단(이사장 정형근)이 보험급여비용 및 상한가 조정 등 일부 심사평가원의 핵심업무가 보험자(공단)의 업무로 귀속돼야 한다고 재차 주장했다.

공단은 최근 발간된 2009 연구보고서 가운데 '건강보험 보험자 급여관리 역할 강화 방안'을 통해 보험재정 지출 문제와 관련 공단의 역할 강화를 강조했다.

보고서에 따르면 현재 건보 급여와 관련, 크게 ▲업무 배분의 불일치 ▲재정 지출에 대한 보험자의 결정력 부족 ▲보험자의 지출관리 기능 부족을 문제점으로 분석했다.

지불이전 단계 중 업무 배분에 있어서는 급여여부의 결정과 범위, 가격 설정 등 의사결정이 재정규모와 밀접한 관련성이 있음에도 의사결정의 제 1책임자인 공단에 별다른 역할이 주어지지 못하다고 강조했다.

의사결정 과정에서 여러 이해 당사자 가운데 공단은 소수 비중만이 일측으로 참여하기 때문에 건보재정에 대한 고려가 실질적으로 이뤄지고 있지 못하다는 것이다.

보고서에서는 지불 과정에서 심평원의 업무와 관련 문제점도 지적하고 있다.

현재 건보법 제43조3항에 적시된 "심사 내용을 통보받은 공단은 '지체없이' 그 내용에 따라 요양급여비용을 요양기관에 지급한다"는 부분에서 공단이 심평원 심사결과를 검토 및 수정할 수 있는 여지를 인정치 않는 부분을 큰 문제로 삼았다.

다시 말해, 심사기구의 자율성 확보는 전문성과 객관성을 높일 수 있으나 건보재정에 영향을 미침에도 불구하고 보험자인 공단의 의견이 반영될 기전은 희박하다는 것.

특히 2003년 이후 심평원의 종합관리제방식이 심사의 목적을 바꾸고 심사방식이 근본적으로 바뀌어 결과적으로 재정영향 분석을 통한 목표설정 과정이 전무해졌다고 지적했다.

지불이후 단계에서는 급여 항목관리와 사후실태조사 및 조정을 포함해 가입자-공급자 간 업무배분이 비효율적이라고 평가했다.

이 같은 문제를 해결키 위해서는 법상에서 정해진 역할에 맞도록 양 기관의 업무 재조정을 통해 재정 보호와 재정운영 안정성, 지속가능성 등을 고려, 공단이 의사결정에 역할을 담당해야 한다는 의견이 제시됐다.

이는 재정안정의 근본 해결을 위해서는 현재 심평원의 핵심 수행업무 부분에 있어 공단이 역할과 지배력을 강화해야 한다는 주장으로 풀이된다.

심사이전 단계에서도 같은 주장이 이어졌다. 해당 업무의 성격과 중요도, 제도 전체 운영에서 차지하는 위치 등을 재고찰 해 책임을 법적으로 명확히 해야 한다고 지적해 심평원과의 업무 재분배로 인한 역할 선을 뚜렷하게 그어야 한다는 것.

심사단계 과정에서도 심평원의 자율성과 독립성을 전제로, 심사방식의 주요 심사지표에 대한 협의 등 지출규모 관리와 관련있는 영역에 대한 협의구도와 공조체계가 필요하다고 주장했다.