마크롤라이드 제제, 만성호흡기 장기투여시 삭감

• 심평원, 약제 4항목·행위 34항목 등 심사지침 44개 신설

만성호흡기 질환에 마크롤라이드계 제제를 장기투여하면 삭감된다.

또한 의료기관에서 하지정맥류 수술의 적정여부를 판단키 위해 영상자료와 병변사진 등을 확인해야 하는 적용기준이 마련된다.

건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 심사의 객관성과 수용성을 높이기 위해 약제와 행위 등 총 44항목을 신설, 27일 공개했다.

이번 심사지침은 심평원의 심사사례 중 다수의 요양기관에서 보편적으로 적용 가능한 내용을 검토해 진료심사평가위원회 심의를 거쳐 확정된 것이다.

심사지침은 약제 4항목, 행위 34항목, 치료재료 6항목으로 ▲ 폐계면활성제(Lung surfactant) 주사제의 인정기준 ▲ 하지정맥류 수술의 적정여부를 판단하기 위한 영상자료 등의 적용기준 ▲ 골다공증을 확인하는 골밀도검사의 적용기준 ▲ 치매 진단목적으로 시행하는 치매척도검사 2종 인정여부 등이 주 내용이다.

세부 내용을 살펴보면 만성호흡기 질환에 장기 투여된 마크롤라이드계 제제의 경우 내성균 출현이나 균교대현상 등 안유 근거가 부족하고 식약청 허가사항(용법·용량)도 초과함에 따라 삭감된다.

급성 심재성 정맥혈전증 상병에 투여되는 한국화이자의 헤파진 제제 프라그민주의 경우 현행대로 심사하되 투여기간은 1~2주 내로 한정한다.

통상적 항응고제 치료는 국제표준단위(INR) 수치가 2이상 될 때까지 적어도 5일 간 헤파린 또는 LMWH를 투여 후 와파린으로 교체 투여하기 때문이다.

류마티스 질환에서 TNF-a 저해제인 한국화이자의 엔브렐주를 휴약할 경우 투약기간이 3개월 미만일 경우 연속 투여로 인정된다.

그러나 3개월 이상일 경우에는 최종 평가 결과와 비교해 20% 이상 악화된 경우만 가능하다. 다만 최종 평가 자료가 없으면 최초 투여 인정기준에 해당될 경우에는 인정된다.

처치 및 수술 분문에서 하지정맥류 수술의 경우 적정여부를 판단키 위해 영상자료나 병변사진 등을 확인토록 적용기준이 마련됐다.

하지정맥류 수술 적정여부를 판단키 위해서는 혈역동학적 소견을 확인할 수 있는 초음파 등 영상자료나 임상증상 및 신체검사 결과, 병변이 있는 4방 사진을 확인해 심사한다.

이번 심사지침 신설로 심평원장이 공개하는 지침은 37항목(행위 35항목, 치료재료 2항목)에서 79항목(행위 67항목, 치료재료 8항목, 약제 4항목)으로 늘어났다.

이와 함께 '건강보험 행위급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수' 개정 에 따라 분류행위명이 변경돼 문구변경이 필요하거나 행위료에 포함, 별도 산정하지 않는 근관치료재 등 관련 심사지침 3항목은 변경되거나 삭제됐다.