총액계약제 일단 미고려…DRG 중심 지불제도 개편

• 복지부 미래위 의결…의원외래 서비스 포괄화 기반 마련

정부가 입원외래 진료비 지불제도를 포괄수가제(DRG) 중심으로 확대 개편하고 일단 총액관리 방안은 검토하지 않기로 했다.

의원외래 분야의 경우 행위별수가제를 유지하되 만성질환자 등을 대상으로 외래서비스를 포괄화하는 방안을 마련하기로 했다.

복지부 자문기구인 보건의료미래위원회는 5차 회의에서 이 같은 내용의 건강보험 지불제도 개편방안을 3일 심의했다.

복지부는 지불제도 개편 필요성에 대한 합의, 의료자원관리-재원조달-수가 및 보장성 등을 함께 고려하는 종합적 시각유지, 지속적인 논의구조 확립 등을 지불제도 개편원칙으로 이날 회의에 제안했다.

세부 추진방향은 병원입원분야, 의원외래분야, 거시적 의료비 관리방향으로 분류했다.

◆병원입원분야=현재 운영중인 7개 질병군 포괄수가제와 신포괄수가제를 향후 5년간 구체적인 추진일정에 따라 단계적으로 확대해 나가기로 했다.

우선 7개 질병군 포괄수가제는 1단계로 의원 및 병원급 의료기관에 당연 적용하고, 2단계로 종합병원과 상급종합병원까지 적용을 확대한다.

7개 질병군은 수정체(안과), 편도 및 아데노이드(이비인후과), 충수-서혜 및 대퇴부탈장-항문(외과), 자궁-제왕절개분만(산부인과) 수술이 포함되는 데 현재 전체 의료기관의 약 70%가 자율참여하고 있다.

복지부는 이들 질병군을 전체 의료기관에 당연 적용하는 대신 적정수가 조정체계를 마련하고 의료서비스 질이 낮아지지 않도록 성과에 따른 보상체계를 강화한다는 계획이다.

신포괄수가제는 553개 질병군까지 늘려 입원 전체환자에 적용하고 시범적용기관을 계속 확대해 수가모형을 완성하기로 했다. 현재 시범사업에는 건강보험공단 일산병원, 남원의료원, 대구의료원, 부산의료원 등 4개 병원이 참여 중이다.

복지부는 중단기 목표로 신포괄수가제를 우선 지역거점 공공병원 40개 전체로 확대 적용하고 2단계로 국공립병원과 민간의료기관 중 참여를 원하는 의료기관까지 확대해 나가기로 했다.

또 내년부터는 시범사업 대상에 의료급여 환자도 포함시킨다는 계획이다.

아울러 2015년 이후에는 2개 수가모형에 대한 종합평가를 실시해 통합모형을 마련하고 제도화하는 방안을 검토하기로 했다.

◆의원외래분야=현행 행위별수가제를 유지하되 만성질환자 및 노인을 대상으로 지속적이고 포괄적인 외래서비스 제공방안을 마련한다는 계획이다.

세부방안으로는 질환별 또는 환자별 표준진료 프로토콜(관리계획)을 마련한다.

또 동네의원을 지속적으로 방문해 건강관리를 받는 환자와 혈당·혈압관리 등 환자관리가 우수한 의원에 인센티브를 지급한다.

중장기적으로는 현행 전문의 중심의 인력양성체계 개편 논의를 통해 외래분야에 적절한 지불제도를 검토한다.

◆거시적 의료비 관리방안=지불제도 개편 및 건강보험 보장성 강화 등 전제조건 확립에 중점을 두고 한국에 적합한 모델 마련 등을 위한 기초연구를 실시한다.

이어 중장기적으로 거시 의료비의 범위 및 관리방식 등에 대한 사회적 합의를 도출한다.

따라서 진료비 총액관리는 일단 전제조건 확립을 위해 당장은 검토하지 않기로 했다.