"무료진료 가장, 의료기관 허위 청구 천태만상"

• 심평원 현지조사 유형 소개…의·약사 담합도 빈번

무료진료를 가장해 급여를 청구하고 주변 약국 약사와 짜고 청구내역을 허위로 조작하는 등 일선 병·의원에서 빈번히 발생하고 있는 허위·부당 청구 유형이 소개됐다.

건강보험심사평가원 김재식(급여조사실 조사기획부) 부장은 오늘(10일) 대한병원협회 주최로 열린 '건강보험심사·평가 및 실사 대응전략' 연수교육에서 현지조사 과정에서 접할 수 있는 허위·부당 청구 유형을 설명했다.

김 부장은 "진료비 청구시 마음이 편치 않다면 허위·부당 청구가 아닌지 한 번 더 생각해야 한다"며 "의료 봉사 등 진료 이후 적정한 진료비 청구라 하더라도 허위·부당 청구가 될 가능성이 있다"고 언급했다.

김 부장이 소개한 허위·부당청구 유형으로는 ▲사보험 사기 등 가짜 환자 만들기 ▲입·내원일수 허위 청구 ▲외래 내원을 입원으로 허위 청구 ▲비급여진료 후 이 중청구 ▲임의비급여 부당 청구 ▲의·약 담합 허위 청구 ▲차등수가 위반 ▲식대가산 위반 ▲의약품 실사용량 초과 청구 등 다양하다.

특히 김 부장은 "무료 진료 등을 이유로 환자의 주민등록번호를 알아내는 병·의원이 있다"며 "미진료 환자의 주민등록번호를 소지하고 있는 경우 허위·부당 청구를 위한 행위로 오인받을 수 있다"고 주의를 당부했다.

이와 함께 환자 또는 보호자의 주민등록번호를 이용, 진료를 받지 않은 가짜 환자를 만들기는 병·의원에서 빈번하게 이뤄지고 있는 허위·부당 청구 유형이다.

환자들의 주민등록번호를 악용하기 위해 의·약사간 담합이 이뤄지고 있다는 사례도 소개됐다.

약국에서 조제가 이뤄진 A의원의 건강강보험증에 등록된 가족명단을 원거리에 위치한 B, C 등 다양한 의료기관에 제공되는 형태다.

환자가 진료 받지 않은 입원료, 식대, 투약료, 주사료, 물리치료비, 비급여 이용 내역 등을 허위로 기재해 진료비를 부당 청구하는 사례도 언급됐다.

김 부장은 "진료사실 허위 기록은 원외처방 약제비심사 과정에서 수십개씩 발견된다"며 "병원이 신고하지 않아도 원외 처방에서 확인되기 때문에 조작하면 안된다"고 강조했다.

이 밖에 간호사의 입사일과 퇴사일을 허위로 기재해 간호등급 차등 지급제를 이용, 허위·부당 청구를 하는 경우와 실제 근무하지 않는 영양사, 조리사를 신고하는 등 다양한 사례도 소개됐다.