"최선의 진료가 뭔가"…노보세븐 6억대 삭감 논란

• 심평원, 이의신청도 기각…병원 측 "행정심판 준비 중"

수도권의 한 대형병원이 혈우병치료제 ' 노보세븐' 의료급여비 청구액 6억2000만원을 삭감 당해 곤혹을 치르고 있다.

이 병원은 심평원에 이의신청을 제기했지만 이 조차 받아들여지지 않아 현재 행정심판을 준비 중이다.

혈우병환자가 출혈이 발생할 때 지혈을 위해 사용되는 노보세븐은 보험상한가가 60KIU 병당 100만3454원이나 하는 고가약이다.

A병원은 올해 초 혈우병환자를 발치하면서 주요 출혈을 이유로 노보세븐을 2주일간 투여했다. 이 환자는 발치 출혈 뿐 아니라 무릎관절에서도 출혈이 발생했다.

임상의사가 상대적 저가인 훼이바 대신 노보세븐을 선택한 것은 이 환자가 3~4년 전 훼이바를 투약했을 때 반응하지 않았던 점을 고려했던 것으로 알려졌다.

발치에 따른 주요 출혈과 무릎관절 출혈까지 더해져 노보세븐의 장기 투약은 임상의로서 최선의 선택이었다는 것.

노보세븐은 과거에는 훼이바 요법에 반응하지 않은 경우 사용할 수 있도록 2차약제로 급여기준이 적용돼 왔지만, 2008년 기준이 변경돼 현재는 훼이바와 노보세븐의 급여기준이 동일하다.

하지만 심평원 측의 해석은 달랐다.

급여기준상으로도 임상의는 적절한 약제 선택을 위해 노력해야 한다. 여기서 개입되는 것이 비용효과적인 선택의 문제인데, 심평원 측 전문심사위원들과 A병원 측의 시각차가 극명히 갈린 것으로 알려졌다.

실제 심평원은 이 병원의 이의신청을 기각하면서 "혈우병전문가들은 이번 사례는 노보세븐에 반응이 없다고 판단되고 치료약제 변경, 외과적(최과적)으로 국소지혈에 좀 더 노력하는 등 다른 치료방법을 시도해 봐야 했다는 의견이었다"고 설명했다.

또한 "진료기록부 검토결과 피가 계속 배어나오는(oozing) 데도 불구하고 노보세븐만 2시간 가격으로 계속 투여하는 것은 타당하게 치료한 것으로 보기 어렵다"고 지적했다.

이어 "임상적으로 노보세븐이 반응이 있다면 3번 연달아 투여시 국소출혈(minor bleeding)의 경우 90% 이상 지혈되고, 6~7회 투여해도 지혈이 되지 않으면 다른 방법을 적극적으로 고려해야 했다"고 덧붙였다.

결과적으로 심평원은 진료기록부상 이 환자의 발치 출혈과 무릎관절 출혈은 주요 출혈이 아니라고 보고, 6~7회 투약해도 지혈이 되지 않았다면 노보세븐을 계속 선택한 것은 적절한 조치가 아니었다고 판단한 것이다.

심평원은 또 "이미 항체가 생겨 노보세븐을 사용하는 환자에게 항체수준 상승 가능성만으로 8인자 대량요법(애드베이트, 리콤비네이트 등)으로 변경할 수 없다는 것은 타당한 사유로 보기 곤란하다"고 지적하기도 했다.

이에 대해 병원 측은 과거 훼이바에 반응하지 않았던 전례가 있기 때문에 훼이바로 변경 투약하는 것은 적절치 않았고, 8인자 대량요법도 임상적으로 권장되지 않는다고 항변했지만 받아들여지지 않은 것으로 알려졌다.

결국 최선의 진료를 위한 '선택지' 사이에 심평원과 A병원간의 간극이 컸던 셈인데, 심평원이 급여심사를 하면서 임상적 측면보다 비용효과적인 선택을 지나치게 강요하고 있다는 의료계의 불만과 맞닿아 있는 쟁점이다.

노보세븐 삭감금액이 커 병원 측은 물러설 수도 없는 실정이다.

실제 이 병원이 이 환자 한명의 진료비로 청구한 의료급여비는 9억여원으로 이중 3분의 2인 6억2000만원이 삭감됐는데, 모두 초기 투여량을 제외한 나머지 노보세븐 투약분이었다.

이에 대해 병원 측 관계자는 "현 상황에서는 세부내용을 밝힐 단계가 아니다"면서도 "현재 행정심판을 준비 중"이라고 말했다.

이의신청이 기각된 경우 요양기관은 상급기관 등을 통한 추가적인 행정구제 절차와 행정소송 중 하나를 선택할 수 있다.

만약 행정구제 절차를 밟으려면 환자가 건강보험 수급자인 경우 복지부 건강보험분쟁조정위원회에(심판청구), 의료급여 수급권자라면 국민권익위원회 행정심판위원회에(행정심판) 90일 이내에 청구서를 제출해야 한다.

한편 노보세븐 고액 삭감 사건이 또 발생하자 혈우병환자단체는 촉각을 곤두세우고 있다. 이런 사례가 반복돼 의료기관이 노보세븐이 필요한 환자에게 투약을 기피할까 우려되기 때문이다.