'하지말라'는 요양기관 별도산정불가, 왜 하면 안돼?

• 약제·치료재료 중 행위 필수적 요소…임의비급여 항목에 포함

|서른번째 마당| 별도산정불가가 궁금해

'하지 마란 말이야~.'

한 때 풍미했던 CF 유행어를 빗대 요즘도 흔히 쓰이는 말이죠. 오늘은 하면 안되는데 해서 골치인 ' 별도산정불가'에 대해 알아보겠습니다.

자, '별도산정불가' 이 단어를 자세히 들여다 봅시다.

직관적으로 보자면 별도산정불가는 '별도로 산정하지 마란 말이야~' 이 뜻이죠. '낙서금지' '소변금지' '좌절금지', 이런 류나 마찬가지라고나 할까요?

그렇다면 무엇을, 왜 별도로 산정하지 말라는 걸까요?

별도산정불가는 환자든 보험자에든 따로 청구해 이중으로 부담을 지우지 말라는 의미.

의료기관들이 심사평가원으로부터 빈번하게 삭감당하는 사례 중 하나인 별도산정불가는 말 그대로 급여 범위 외에 비급여로 떼어내 의료기관 임의로 산정한 뒤, 환자에게 부담을 지우지 말라는 뜻이에요.

환자 본인부담에 포함되지 않아도 이미 수가에 반영돼, 급여로 지불되고 있기 때문이죠.

별도산정불가에 속하는 대표적인 게 거즈나 주사바늘이에요. 투석액이나 기구 살균소독제, 의약품도 일부 포함돼 있어요.

이들은 보통 단독으로 쓰이기 애매한 것들인데, 정부는 치료나 처치 등 의료행위에 필수적으로 수반돼야 하는 것들을 선별해 수가 행위료에 포함시켰죠. 진료행위가 발생하면 이 부분도 자동지급 되는 원리랍니다.

예를 들어 별도산정불가에 속하는 주사바늘 값을 임의로 떼어내 환자에게 부담시켰다면, 바늘 값을 건보공단과 환자에게 이중청구해 받은 셈이 되는 거죠.

그렇다면 '별도산정불가 = 임의비급여'란 말일까요? 그건 아니에요.

임의비급여의 범위는 이것보다 더 넓어서, 총 6개 항목으로 구분돼요.

급여기준을 초과할 때와 심사 삭감 처리를 피하기 위해 건보공단과 심평원 모르게 환자에게 임의로 비급여 징수할 때가 이에 속하지요.

또 식약처 허가범위를 초과해 약제나 치료재료를 쓰고 환자에게 부담시킬 때, 선택진료비를 징수할 때, 마지막으로 별도산정불가 부문을 비급여로 환자에게 부담지울 때 임의비급여로 삭감됩니다.

즉, 임의비급여는 별도산정불가까지 포괄하는 범위인 것이죠.

떠들썩 했던 병원들과 복지부의 임의비급여 소송에서도 그 항목들을 살펴보면 별도산정불가가 꽤 포함돼 있었다니, 이 부분이 의료기관에 많은 부담을 주고 있는 것은 사실이에요.

치료재료 등 별도산정불가로 묶인 제품들의 일부 가격이 수가에 비해 오른다거나, 현장의 현실과 동떨어진 부분으로 발생한다는 불만들이 나오기 때문이죠.

심평원은 이러한 현장 상황을 감안해 현재 다발생 항목들을 추려서 원인을 분석하고, 항목을 별도로 분리해 수가를 조정하거나 재산정하는 '교통정리'를 하고 있다니 한 번 지켜봅시다.

'하지 마란 말이야~'라는 별도산정급여가 있는 이유와 의미, 생각보다 쉽죠?