본인부담액 차등 '선별급여제' 시행…오늘부터

• 정부, 건보법시행령 등 공포…본인부담상한제는 세분화

비용대비 효과가 불확실한 최신 의료기술이나 신약 등에 건강보험을 적용하고, 대신 환자본인부담액을 100분의 100 범위 내에서 차등화하는 이른바 선별급여제도가 오늘(18일)부터 시행에 들어갔다.

정부는 이 같은 내용을 담은 건강보험법시행령, 건강보험 요양급여 기준에 관한 규칙, 요양급여 100분의 100 미만 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률 결정기준 등을 공포했다.

개정내용을 보면, 그동안에는 비용이 더 낮은 대체 가능한 치료방법이 있어서 의학적 필요성이 낮은 치료방법, 비용대비 효과가 확실하지 않은 최신 의료기술 등은 건강보험 적용대상에 포함되지 않았다.

하지만 앞으로는 환자 의료비 경감을 위해 이런 치료방법에도 건강보험을 적용하되, 환자 본인부담금은 100분의 100 범위 내에서 차등 적용하게 된다.

대상은 행위, 치료재료 뿐 아니라 약제까지 포함한다.

복지부장관은 행위와 치료재료는 개별 전문평가위원회, 약제는 진료심사평가위원회, 항암제는 중증질환심의위원회 평가를 거쳐 급여항목과 본인부담률을 정한다.

또 필요한 경우 급여평가위원회 평가도 거칠 수 있다. 급여평가위원은 장관이 23명을 임명 또는 위촉하는 데, 요양급여 항목 해당여부와 본인부담률을 3가지 기준에 따라 평가하게 된다.

이와 함께 복지부장관은 선별급여 항목의 급여대상여부, 본인부담률, 상대가치점수, 상한금액 등을 3년마다 평가해 조정할 수 있다. 다만 일괄평가 등 평가업무의 효율적인 수행을 위해 필요한 경우 평가시기도 조정 가능하다.

아울러 요양급여 항목 및 본인부담률 등은 고시 별표 규정으로 관리한다. 행위의 경우 분류번호, 코드, 분류, 상대가치점수 또는 금액, 본인부담률이 목록에 기재된다.

또 치료재료는 코드, 품명, 규격, 단위, 제조회사, 재질, 수입(판매)업소, 상한금액, 적용일자, 본인부담률이 목록화된다.

약제는 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제) 고시에 따르도록 위임했다.

한편 본인부담상한제는 내년 1월부터 120만~500만원, 7개 구간으로 세분화된다.