불투명한 수가협상 기금화 논란 추동?

한국개발연구원(KDI) 윤희숙 연구위원은 지난 5일 대한상공회의소 주최로 열린 한 공개토론회에서 국민건강보험 재정을 기금화할 필요가 있다는 주장을 다시 꺼내들었다.

'기금화'는 건보재정을 국가(복지부)가 직접 운영하고 국회의 통제를 받는다는 의미다. 윤 연구위원은 이날 기금화는 건강보험 재정관리의 투명성과 책무성을 제고할 수단이라고 주장했다.

그러면서 건보재정 지출증가로 초래될 수 있는 국민부담을 줄일 수 있는 거시적·미시적 통제장치가 마련될 필요가 있는 데, 그 대안이 진료비 총액계약제라고 했다.

사실 건보재정 기금화 주장은 기재부, 국회예산정책처, 일부 국회의원 등에 의해 끊임없이 제기돼 왔다. 관련 입법안도 수 차례 국회에 제출됐다.

그러나 반대여론 등 논란이 적지 않아 기금화는 매번 '주의주장' 수준에서 사그라들었다.

건보재정은 건보료를 매년 거둬서(수입), 매년 쓰는(지출) 1년 단위 단기보험이라는 점에서 기금화된 다른 공적 보험과는 성격이 다르다. 기금화하기엔 부적절한 특징을 가진 '돈 덩어리'다. 무엇보다 자칫 보장성 강화에 커다란 장애물이 될 수 있는 점에서 기금화에 대한 우려는 적지 않다.

기재부는 국고를 줄이기 위해, 국회는 정치적 논리로 안정적인 재정관리와 국민(비환자) 부담완화만 앵무새처럼 외치게 될 수 있고, 최악의 경우 건강보험이 공보험으로써 제역할을 못하는 상황(보장성 후퇴)에 처할 수 있다는 것이다.

이런 상황은 결국 국민의 공보험 외면과 민간보험 대체(활성화)로 나아가는 중요한 기반을 제공할 수 있다는 점에서 기금화 논의는 62%에 불과한 현 보장수준에서는 시기상조다.

건강보험공단도 이런 논리를 들어 최일선에서 기금화에 반대해왔다. 그런데 최근 마무리된 수가협상을 보면 건보공단의 '반기금화 투쟁'이 일관적인 지 의심케한다.

수가협상 과정은 노출돼서는 안될 '전략과 전술'이라는 미명 하에 철저히 비공개에 붙혀진다. 건보공단은 내년도 보험수가가 1% 인상되면 추가로 필요한 건보재정이 얼마나 되는 지도 공개하지 않았다.

재정운영위원회 승인이후 발표한 수가협상 결과 보도자료에서도 이번 수가협상으로 병원, 의원, 약국 등 각 유형이 내년에 더 지급받을 것으로 예상되는 추가재정 규모를 밝히지 않았다.

수가협상은 매년 반복되고 있지만 고작 인상률에 만족하는 한 두개 유형이 속한 의약단체 집행부의 '웃음'이나 '너스레'로 끝난다. 그리고 뒷말만 무성하다.

최근 5년치 유형별 건강보험 재정지출 현황 등을 기초자료로 활용하고 있다고는 해도 원칙과 근거보다는 '외부적 요소'(정책적 상황 등)에 휘들린 거 아니냐는 의혹만 남기기고 있다.

이 틈을 비집고 윤희숙 연구위원 등이 정부 재정관리 측면에서 봤을 때 '투명하지 않고 예측 가능성이 없다'며, 기금화 전환 명분 중 하나로 삼고 있는 것이다.

사실 투명성과 예측가능성을 확보할 수단으로 윤희숙 연구위원이 제안한 총액계약제는 현재도 가능하다. 그것이 건보공단이 이번에 '형식적인' 부대합의 조건으로 내세운 '행위량을 반영한 위험분담 환산지수'라고 해도 좋고, 진료비 목표관리제라도 불러도 상관없이 총액관리에 접근할 수 있는 모델은 건보공단과 의약계가 협의하고 합의하면 얼마든지 도달 가능하다.

공보험으로써 건강보험은 두 가지 상호 충돌되는 가치를 조화시켜야 한다. 안정적인 재정관리를 통해 지속가능성을 확보하면서, 다른 한편 가입자들의 보장성 수준을 획기적으로 높이는 것이다.

기금화는 보장성보다는 재정관리와 지속가능성에 무게를 둔 논리라고 평가할 수 있다. 이런 방식은 국민의 건강을 현장에서 직접 보살피면서 사회적 존경과 전문가로서 자율성을 가져야 할 의약서비스 공급자들에게도 좋을 게 없다. 험하게 말하면 건보재정이 열악해지면 총액계약제 같은 방식이 여론을 뒷배 삼은 정부 주도로 시스템적으로 강제될 수도 있다는 얘기다.

한 전문가는 "수가계약에서 복지부(정부)가 완전히 손을 떼야 한다. 건보공단은 재정운영위원회의 권한과 책임을 강화해 재정관리에서 실질적인 주도권을 가져야 한다"고 지적했다.

그는 "의약단체도 당장 몇 퍼센트 수가인상에만 매몰하다간 머지 않아 심각한 위기에 직면할 것이다. 건강보험이 지속되지 않으면 의료체계도 제대로 운영될 수 없다"고 주장하기도 했다.

정리하면 이렇다. 현 보장성 수준에서 기금화 주장은 말이 되지 않는다. 다른 한편 인구고령화에 따라 건보재정 지출이 폭증해 십 수년 내 공보험체계가 심각한 위기에 직면할 것이라는 전망이 나오는 지금이야말로 기금화를 포함한 획기적인 재정안정화 대책 논의를 서둘러야 할 때다.

최근 끝난 수가협상만 놓고 이런 상황에 대한 대안을 찾으라고 주문하는 것은 무리한 '치환논리'인 건 분명하다. 하지만 수가협상을 대표적인 불투명 사례로 인식하고 있는 외부의 시선을 건보공단이 놓쳐서는 안된다. 로마제국이 하루 아침에 쓰러졌겠는가.