비만진료→위염 둔갑에 약 거짓처방한 의원들 적발

• 심평원, 현지조사 거짓·허위청구 적발 사례

비급여 비만 진료를 해놓고 약국과 짜고 위염 치료로 둔갑시켜 급여내용을 거짓청구한 의원이 현지조사서 덜미를 잡혔다.

또 약제를 처방·조제 하지도 않은 환자에게 한 것 처럼 꾸며 급여 청구했다가 적발된 한의원도 처분받게 됐다.

심사평가원은 최근 현지조사에서 적발된 의과·한의과·치과 의료기관들의 불법 사례를 공개하고 의료기관들의 주의를 당부했다.

6일 적발 사례를 살펴보면 먼저 의과의 경우 A의원은 실제 내원하지도 않은 환자를 '상세불명의 위염(K297)' 상병으로 4일 간 내원해 진료 받은 것으로 꾸몄다.

A의원은 또한 약국에서 수진자 인적정보 등이 기재된 원외처방전 발급요청 명단이 전달되면 내원해 진료한 것으로 진료기록부 등에 허위기재 하고 원외처방전 발급과 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구한 사실도 드러났다.

심평원은 A의원에 대해 건강보험법상 거짓청구로 부당금액을 환수하고 업무정지 또는 과징금처분에 형사고발을 의뢰했다. 또한 의약사 담합과 거짓처방전 발행, 진료기록부 허위작성과 거짓청구 등으로 의료법을 위반해 의사 면허자격 정지를 복지부에 의뢰했다. 추후 이 기관은 보건복지부에 의해 거짓청구기관 공표 명단에 포함될 예정이다.

B의원은 지방관리를 위해 찾은 내방 환자에게 실제로는 비급여 비만 진료를 한 후 급여 항목에 속하는 '기타 급성 위염(K291)' 상병에 대한 진찰료를 요양급여비용으로 이중 청구했다가 현지조사로 덜미를 잡혔다.

비급여 비만 진료는 환자로부터 전액 본인부담금을 청구할 수 있는데, 이를 급여 진료로 치료 항목을 둔갑시켜 본인부담에 급여까지 받아챙긴 불법 사례인 것이다. B의원은 건보법 상 이중청구에 해당해 거짓청구와 유사한 처분을 받게 됐다.

한의과 의료기관들도 현지조사망을 피할 수 없었다. C한의원은 비급여 대상인 여드름 치료를 한 환자에게 비급여 전액 본인부담을 시켜놓고 '소화불량(K30)' 상병으로 7일 간 내원해 진료 받은 것처럼 허위로 꾸며 진찰료와 침술료 급여비를 챙겼다가 이중청구로 적발됐다.

D한의원은 처방·조제·투약 하지도 않은 약제를 한 것처럼 조작했다가 덜미를 잡혔다. 이 기관은 '기타 어깨병변(M758)' 상병으로 내원한 환자에게 진찰과 침술 등을 시행한 후, 실제로 처방·조제·투약도 하지 않은 인스팜갈근탕(662402070)을 투여한 것으로 꾸며 급여비를 받아챙겼다가 적발됐다.

치과의 경우 내원일수를 늘려 급여비를 부당하게 청구했다가 적발된 사례가 있었다.

E치과의원은 급여 항목인 '만성 단순 변연부 치은염(K0510)' 상병으로 1회 내원해서 치석제거(1/3악당, U2232)를 받은 환자에 대해, 내원하지 않은 날에도 치근활택술 등 후속처치를 실시한 것으로 진료내역을 조작하고 재진진찰료(AA200)와 치근활택술(1/3악당, U2240) 등을 급여비로 부당하게 청구했다가 건보법과 의료법 위반으로 처분을 받게 됐다.