LDL-C 관리가 안 되면 정말 심혈관계 위험도가 높아질까?

이상지질혈증을 잘 치료하면 심뇌혈관질환 발생이 감소하는 혜택에 대해서는 수 많은 연구들을 통해 입증됐다.

스타틴계열 약물이 등장하면서 이런 연구는 더 활발해졌고 약 25년간 관련 연구들은 누적됐다. PCSK9억제제 계열 약물이 등장하면서, 이러한 심혈관 위험감소 혜택에 대한 근거는 한번 더 쌓였다.

반대로 LDL-C가 치료목표수준까지 관리되지 못했을 때 실제로 심혈관 발생위험이 높아지는지에 대한 분석은 많지 않았다.

24일부터 열린 대한약학회에서 서혜선 부산대 교수팀은 우리나라 국민건강보험공단 검진자료를 토대로 이러한 내용을 분석한 최초의 연구 결과를 포스터로 발표했다.

서 교수팀은 건보공단 데이터베이스를 바탕으로 2007년부터 2011년사이 이상지질혈증으로 진단받은 환자 6만9942명을 최소 2년간 추적관찰했다.

분석 결과, LDL-C목표 수치에 도달한 환자에서 심혈관질환 발생율이 100인년(person-years)당 11.9명에서 발생한데 비해 도달하지 못한 경우는 24.3명에서 발생한 것으로 나타나 약 2배 이상 높은 것으로 분석됐다.

허혈성뇌졸중의 경우 LDL-C 목표수치에 도달한 경우에서 100인년당 1.7명에게 발생했으나, 도달하지 못한 경우는 4.4명에게 발생해 약 2.6배의 유의한 차이를 보였다. 지질저하치료, 변화하는 가이드라인과 여전한 비급여 적극적인 지질저하치료 필요성에 대한 컨센서스는 지속적으로 발전해 왔다.

미국과 유럽의 이상지질혈증 가이드라인을 포함, 우리나라에서도 지난해 이상지질혈증 진료지침 4판이 나오면서 적극적인 지질저하치료의 필요성에 대한 컨센서스는 어느 정도 이뤄졌다.

최근의 가이드라인들은 심근경색, 허혈성뇌졸중, 관상동맥질환 환자들의 경우 70mg/dl까지 또는 베이스라인대비 50% 이하로 LDL-C를 낮출 것을 제시하고 있다.

또한 PCSK9억제제가 등장하면서 죽상동맥경화성 심혈관질환을 겪은 환자들 중 당뇨병, 고혈압을 동반하거나 흡연자인 경우 등, 즉 초고위험군의 경우 고강도 스타틴치료를 받고도 치료목표에 도달하지 못할 경우 PCSK9억제제를 통한 적극적인 치료가 권고되기도 했다.

그러나 실제로 PCSK9억제제는 급여 문턱에 가로막혀 약제의 쓰임이 아직까지 많지 않다. 실제 춘계심혈관통합학술대회에서 의료진들은 PCSK9억제제의 큰 효용에도 불구, 보험제한에 막힌 현실에 안타까움을 표했다.

홍순준 고려의대 교수는 "과거에는 고위험군 환자들 중 LDL-C가 70mg/dL이상인 환자들에게 더 쓸 수 있는 치료제 옵션이 없었는데 PCSK9억제제가 등장하면서 상황이 바뀌었다. 아직 보험이 되지 않는 점이 걸림돌이지만 추가 치료시 가져오는 혜택은 확실하다"고 말했다.

한편 현재 PCSK9억제제는 심평원의 급여 검토 단계에 있다.

'레파타(에볼로쿠맙)'는 동형접합 가족성 고콜레스테롤혈증이라는 극희귀질환에 대한 급여가 적용되고 있고, ASCVD 환자에 대한 급여 기준 확대를 정부와 현재 논의 중이다.

이 약의 ASCVD 적응증이 지난해 8월 확대됐고, 업체에서 급여 확대 신청을 9월에 한 것으로 계산 했을 때 급여 검토에 꽉찬 8개월이 지난 시점인 것이다. 통상 급여기준 확대에 1년~1년 반이 걸리는 경우도 있지만, 사안에 따라서 수년이 걸릴 수도, JAK억제제 '잴잔즈(토파시티닙)'처럼 8개월도 안된 시점에서 급여 확대가 마무리되는 경우도 있다.