약가인상 후 계약된 생산량 못 지킨 제약사 청구액 환급 강화

• '약제 상한금액 조정협상 가이드라인' 개정
• 환급 행정조치 문구 추가...공급 의무 후속조치 강화 목적
• 정책가산 기준 1차년도 청구액 20억→30억 완화

[데일리팜=정흥준 기자]건강보험공단이 약가인상 협상 후 계약된 생산량을 지키지 못 하는 제약사의 청구액 환급을 강화한다.

또 생산 수량을 계약한 제약사는 계약기간 동안 공단에 월별 생산량을 익월 10일까지 제출해야 한다.

30일 업계에 따르면, 건보공단은 지난 27일 ‘약제 상한금액의 조정협상 가이드라인’ 개정을 통해 제약사의 공급 의무를 강화했다.

조정협상약제의 약가인상 후 사후관리를 강화한다. ‘계약된 생산(수입)량에 미달한 경우 공단은 업체에 청구액 일부를 환급하는 등의 행정조치를 요구할 수 있다’는 문구를 추가했다.

공단과 제약사의 합의서에는 공급의무 위반 업체에 대한 패널티 산식이 담겨있다. 앞으로 공단은 이를 근거로 적극적인 환급 조치 요구에 나선다는 취지로 풀이된다.

또 의무적으로 일정 기간 생산 수량을 계약한 업체는 월별 생산량을 익월 10일까지 요양기관정보마당을 통해 공단에 제출해야 한다는 문구가 신설됐다.

공급 부족이 있는 약제의 경우 유연한 약가 조정 신청이 가능하도록 가이드라인을 개정했다. 제약사는 약가 조정 후 3년간 조정 신청을 할 수 없지만, 이번 가이드라인에서는 ‘긴급한 공급부족’ 등으로 중앙행정기관 협조 요청이 있는 경우 예외적으로 가능하다는 근거를 마련했다.

정책 가산 항목 기준 완화로 추가 이윤을 받을 수 있는 약제가 많아졌다. 

약가 협상 시 추가 이윤 1%를 인정해주는 정책 가산 항목 기준이 완화되면서 더 많은 약제가 혜택을 볼 수 있게 됐다.

기존에는 ‘인상 후 1차년도 청구액이 20억 미만이거나 보험재정 순증이 5억 미만’이어야 가산을 받았다. 보험재정영향을 개정하면서 ‘청구액 30억 미만이거나 순증 7.5억 미만’으로 기준선이 상향됐다.

희귀의약품센터가 공급하는 긴급도입의약품에 대한 별도의 조정절차 근거도 마련됐다. 개정 가이드라인에는 협상약제의 원가분석 금액 관련 긴급도입약은 ‘별도의 조정절차에 따른 가격을 검토한다’는 문구가 추가됐다.

사전협의 약제의 신속한 약가협상을 위한 개정도 이뤄졌다. 일반 약제는 협상 명령일 익일부터 60일 내 협상을 실시하지만, 사전협의 약제는 30일이라는 문구가 별도 추가됐다. 

공단은 “가이드라인은 협회와 협의체, 약제조정신청 제도 개선방안 연구 등을 참고해 설정됐다”며 “법적 효력을 가진 것은 아니라 개별 약제의 특성, 보건의료에 미치는 영향 등을 고려해 변경될 수 있다”고 밝혔다.