정부가 내년 시행을 목표로 내놓은 '#선택의원제'에 대한 의료계의 입장은 '결사반대'다. 회원들의 반대로 입장을 선회한 대한의사협회를 비롯, 대한병원협회, 대한개원의협회, 시도의사회 등은 저마다 처한 상황이 다름에도 성명서, 보도자료 등을 통해 '선택의원제의 수용불가'를 부르짖고 있다.의료계의 극심한 반발에 복지부는 최근 제도의 방향을 틀었다. 환자의 의료기관 지정과 환자관리표 작성에 대한 항목을 시행안에서 제외시키는 방안을 검토중이다.그러나 복지부의 이같은 회유책도 의료계의 맘을 돌리는데는 역부족인 듯하다. 의료계가 생각하는 선택의원제 시행이 미칠 '파급효과'는 결국 그들의 발목을 옭아매는 '족쇄'로 판단되기 때문이다.반면 의원 처방전 수요가 약국경영에 절대적인 영향을 주는 상황에서 약국가도 새 제도 도입이 미칠 영향에 대한 실익분석이 한창이다.◆개원가 "파급효과?, 결과는 '#총액계약제'=선택의원제 도입을 가장 반대하는 것은 제도의 직접 대상이되는 개원가다.당장 예상되는 진료과목간 양극화, 인센티브 여부가 중요한 것이 아니다. 개원의들은 선택의원제가 '총액계약제'로 넘어가는 발판을 마련하기 위한 복지부의 작전이라고 보고 있다.이를 의식해 최근 복지부는 보도자료를 통해 선택의원제와 주치의제가 다름을 설명했고 부임한 임채민 복지부 장관이 총액계약제에 도입이 시기상조임을 언급한바 있지만 민초 의사들의 입장은 한결같다.개원가의 이같은 태도불변은 최근 시행된 약값 본인부담률 차등제 등 복지부가 추진하는 제도가 결국 '만성질환 진료비 절감'을 목표로 하고 있다는 판단에서 비롯된다.'선택'과 '등록'을 제외하건, 제도의 명칭이 무엇이 됐건 일단 만성질환자와 의원을 관리하는 제도가 도입되게 되면 당장은 아니라도 몇년 후에는 총액계약제 도입의 명분을 복지부에 제공하게 된다는 것이다.한 이비인후과 개원의는 "고령 사회로 인한 만성질환자 증가로 진료할 때마다 급여가 책정되는 현행 행위별수가제도가 건보재정면에서 보면 눈에 가시 같은 지출"이라며 "정부는 계속 이를 한번에 묶어 제한할 방책 마련에 혈안이고, 이것이 '선택의원제'라는 이름으로 포장된 것 뿐"이라고 주장했다.만약 복지부의 설명처럼 1차의료활성화가 제도 도입의 목표라면 얼마든지 대안은 있다는 설명이다.노원구의사회 관계자는 "OECD 국가 수준의 수가 현실화, 병원급 진료시 진료의뢰서 발급 의무화, 병원 외래환자에 대한 차등수가 도입 등 의료전달체계 확립을 위한 방법은 얼마든지 있다"고 강조했다.◆"따져보면 실제 '득'도 없다"=선택의원제가 총액계약제라는 대의를 이루기 위한 복지부의 '음모(?)'라는 판단을 떠나 제도 자체가 개원가의 수입 하락을 가져올 것이라는 분석도 적지 않다.복지부는 본래 1만4210개 전국 의원 중 70%의 제도 참여를 전제로 환자관리표 작성시 회당 1000원(연 10회) 지급으로 약 320억원의 인센티브 제공을 약속했었다.최근 복지부가 제도의 방향을 선회하면서 인센티브 지급 항목에 변경이 생겼지만 개원가에 돌아가는 인센티브 규모가 이전 계획보다 커질리는 없다는 것이 의료계의 판단이다.개원가에 따르면 이같은 상황에서 선택의원제 도입후 의원급 의료기관의 수입 증대는 사실상 어렵다.겉으로 보기엔 없던 수가가 생겨 수익이 상승할 듯 하지만 만성질환관리료 삭감, 환자관리지표 확보에 의한 정부 실사가 강화돼 사실상 이득을 기대하기 어려울 것이라는 입장이다.아직까지 만성질환관리료의 이후 집행에 대한 사항이 확정되지 않았지만 당뇨, 고혈압 2개 질환의 선시행 후 이것이 결국 52개 만성질환으로 확대되면 결국 '이중 인센티브'가 되므로 항목이 삭제될 것이라고 점치고 있는 것이다.정부는 현재 고혈압, 당뇨 등 만성질환관리료로 연 12회 1610원을 지급하고 있다. 결국 만약 1년에 100명의 만성질환 환자를 진료하던 의원은 약 195만원을 받던 것이 나중에느 100만원을 지급 받게 되는 꼴이 될 수밖에 없다는 예측이다.전공의협회 관계자는 "만약 제도 도입으로 내원 환자가 늘어 총진료비가 증가한다면 환자의 선택의원 방문 횟수를 제한하고, 복지부는 뒤 이어 선택의원 진료 환자 수에 차등을 두어 진료비를 통제할 것"이라고 예상했다.환자의 적정투약률과 필수검사 실시율 등 성과 인센티브에 따른 약 100억원의 추가 인센티브에 대한 시각 역시 곱지 않다.한 이비인후과 개원의는 "각종 검사의 제한, 전면 노출로 인한 실사 강화 등 때문에 결국 예전에 벌어드리던 수입보다 감소할 것"이라며 "그간 만성질환관리료를 장부미비 등의 이유로 환수조치하는 전례를 봐도 이를 확신할 수 있다"고 주장했다.◆병원계 "본인부담 차등제가 맞물려…"=사실상 병원계는 선택의원제 도입에 큰 반발은 없어왔다.동네의원 이용시 본인부담금 할인이라는 인센티브가 적용된다 하더라도 일부 환자를 제외하고는 큰 이동은 기대하기 어렵다는 판단이 있었기 때문이다.K대학병원 관계자는 "환자들이 긴 대기시간, 거리와 같은 불편함을 감수하면서도 상급병원을 찾는데는 이유가 있다"며 "어느 정도의 환자유출은 있겠으나 한계가 있을 것"이라고 분석했다.그러나 경증질환으로 분류돼 본인부담률 차등제의 적용을 받게 된 당뇨환자의 유출은 얘기가 다르다.당뇨병학회에 따르면 제도 시행시 당뇨환자의 본인부담률은 상급종합병원이 50%, 의원은 20%로 상당한 격차를 갖게 되므로 약 30% 이상의 기존 외래환자의 유출이 이뤄질 전망이다.A대학병원의 한 내분비내과 교수는 "당뇨 환자의 대부분은 합병증 관리가 필요하다"며 "약값에 대한 경제적 부담을 갖게 되는 저소득층 환자들을 더 큰 합병증 위험으로 내모는 결과를 초래할 것"이라고 설명했다.그는 또 "의료전달체계를 확립하는 것이 값싼 진료비로 환자 진료의 질을 낮추는 것은 아니지 않느냐"며 "단순히 1차의료 집중이 아닌 종별에 맞는 체계 확립이 되야 한다"고 덧붙였다.또한 중소병원들 역시 부정적인 결과를 예상하고 있다.의원급 의료기관들의 환자관리 능력에 대한 평가 등이 선행된 후 제도가 시행되야 한다는 주장이다. D병원 관계자는 "복지부가 병원급 의료기관의 외래환자 분산에만 신경써서 전체를 보지 못하고 있다"며 "의료기관 표준업무에 걸 맞는 장비 보유 및 설치 기준을 적용토록 하지 않는다면 역할 분담에 혼란만 부추기게 될 것"이라고 비판했다.◆동네약국, 선택의원제 반사이익 보나 = 의료계는 선택의원제가 실효성이 없을 것이라는 게 대세지만 약사들의 생각을 달랐다.복지부 추산대로 27만명의 대형병원 고혈압, 당뇨환자가 분산되면 동네약국이나 로컬주변 약국의 조제건수가 상승할 가능성이 높다.처방분산이 이뤄진다는 이야기다. 특히 내과나 가정의학과가 선택의원제의 주 대상이 될 것으로 보여 주변약국들도 혜택을 볼 수 있을 것이라는 전망이 나오고 있다.선택의원제를 시작한 내과나 가정의학과 주변약국들이 대형병원 고혈압, 당뇨환자를 흡수하면 그만큼 주변약국들의 처방 수요도 늘어나기 때문이다.반면 이비인후과 등은 사실상 혜택이 없다. 의료계가 선택의원제에 반대하는 주된 이유도 과별 이해관계가 다르기 때문이다.이렇게 되면 이비인후과 감기환자들이 선택의원제로 인해 반사적으로 내과나 가정의학과로 이탈할 수 있다.선택의원제 참여 환자가 감기가 걸리면 진료비 할인이 없지만 자연스럽게 자신이 지정한 내과나 가정의학과로 갈 수 있다. 즉 단골의원제의 개념이 형성된다는 이야기다.이는 이비인후과 주변약국들의 처방 이탈로 이어질 수 있다.약사회 관계자는 "문전약국에 몰리던 처방환자가 동네약국으로 분산될 가능성이 높다"며 "어차피 일차의료활성화 차원에서 시행된 제도이기 때문에 약사회가 반대할 이유는 없다"고 말했다.약사들도 손익계산에 분주하다. 특히 문전약국 아성이 무너질 것이라는 약사들의 예상도 주목할 만하다.서울 서초의 P약사는 "대형병원 본인부담금 인상, 의약품관리료 인하, 선택의원제 등 일련의 정부 정책이 문전약국에 불리하게 작용할 것"이라며 "일정 부분 처방분산도 기대해볼 수 있다"고 전했다.

선택의원제 뚜껑은 이미 열렸다. 지난해 6월9일 의·정 간담회 이후 본격 논의되기 시작한 선택의원제가 내년 1월 시행을 앞두고 있다.선택의원제는 보건복지부, 대한의사협회, 시민단체 대표 14명으로 구성된 '일차의료 활성화 추진 협의회'가 총 6개월간 7회에 거쳐 진행된 회의를 통해 제작된 완성물이다.의료계의 반발로 복지부가 선택의원제 최종 발표 안에서 대상환자의 의료기관 선택 및 등록과 의원 질관리 및 인센티브 부여를 위한 환자관리표 제출 폐지를 고려하고 있지만 기본 골격은 바뀌지 않을 전망이다.◆선택의원제란 무엇인가일차의료 활성화를 위한 제도 도입의 필요성은 지난 1993년부터 논의돼 왔다.대한가정의학회가 가족등록수가 항목 신설을 위한 주치의 제도를 건의했으나 행위별 수가제 기반의 국내 환경에서는 적합하지 않다는 이유로 의료계의 반대에 부딪혔다.이후 '만성질환 단골의사제도'와 '전담의제' 도입이 각각 2009년과 2010년 대통령 업무보고에 포함되면서 선택의원제가 본격적으로 수면위로 떠올랐다.선택의원제는 만성질환자의 자율과 선택을 전제로 자신이 선택한 의원을 통해 지속적으로 관리를 받을 수 있도록 하는 제도다.참여 환자가 신청한 의원에서 해당 질환으로 진료 받을 경우 본인부담률이 10% 경감되며 지속관리 등 사후 평가를 거쳐 1인당 8000원의 인센티브를 받게 된다.의료계의 반발로 수정안이 검토중인 가운데, 우선적으로 발표된 안에 따르면 의원은 환자관리표 작성시 1회당 1000원을 지급받는 한편 지속관리율, 적정 투약율, 필수검사 실시율 등을 기준으로 성과급도 받게된다.의료기관 선택에 대한 환자의 지역 제한이 없고 현행 행위별수가제를 유지하면서 별도 인센티브를 제공하는 형태라는 점에서 기존의 주치의제도와는 개념이 다르다.◆다른 나라는 어떻게 하고 있나 건강보험 지출 효율화와 일차의료 강화를 위해 세계 여러 나라에서도 선택의원제와 같은 제도를 도입하고 있는 상황이다.선호의사제도를 시행하고 있는 프랑스는 16세 이상 가입자를 대상으로 자유롭게 선호의사를 선정·변경할 수 있도록 하고 있다.선호의사 경로 준수·이탈에 대한 재정적 인센티브는 전적으로 환자측에 적용된다.의사에게는 만성질환의 경우 인두제적 요소를 도입, 30개 질환에 대해 1인당 40유로의 수가를 제공하며 재활의학, 피부과, 내분비내과, 류마티스내과, 이비인후과, 내과 등 6개 전문과 개원의 경제적 손실 보장을 위해 상담료와 일부 항목 수가를 지원하기도 했다.하지만 잠재적으로 참여 가능한 의사의 풀이 넓지 않고 인두제로 인한 의료계의 반발이 실패 원인으로 작용했다.국내 의료계는 선택의원제가 영국식 주치의제도 전 단계 포석일 것이라고 우려하며 반발하고 있다.영국은 지역 일차의료트러스트(PCT, Primary Care Trust)와 계약을 체결함으로써 NHS로부터 예산을 할당받아 지역사회 일차의료를 총체적으로 계획·관리하는 방식의 주치의제도를 도입하고 있다.주치의 등록은 의무사항으로 모든 영국 국민은 거주 지역 내의 의사들 가운데 주치의를 선택해야 하며, 환자가 신청하면 일차의료트러스트가 주치의를 지정해준다.주치의에 대한 지불방식은 등록환자 1인당 연간 일정액을 제공하는 인두제를 기본으로 하고 있다.전체 보건의료문제의 약 95%를 주치의가 해결하는 네덜란드는 주치의 등록이 필수는 아니나 등록을 하지 못한 인구는 지방이 0.4%, 도시지역이 2.5%로 거의 대부분의 인구가 주치의 등록을 하고 있다.수련과정을 마치고 정식 주치의로 등록되었다 하더라도 5년마다 주치의로 재등록 여부를 평가하는 등 주치의 인력 관리는 비교적 엄격하다.지불방식은 공보험 환자에 대해서는 인두제, 민간보험 환자에 대해서는 행위별수가제였으나 공보험 환자가 대다수를 차지하기 때문에 주로 인두제 방식이 사용되고 있다.덴마크 국민 99%는 거주지 10km 안에 있는 주치의를 찾아가 진료를 받게 되는데 주치의 제도를 이용하면 진료비를 내지 않아도 된다. 종합병원을 이용하기 위해서는 주치의 동의를 필요로 한다.미국은 가정의학과, 내과, 소아과 의사들이 일차의료 의사로 분류되며 2007년부터 '환자 중심 주치의 의원(PCMH)'에 합의하고 22개 시범사업이 14개 주에서 시행됐다.PCMH는 합병증을 동반한 만성질환이나 여러 질환을 가진 환자를 불러들일 수 있기 때문에 행위별 수가제, 수행성과급제(P4P), 조정 기능과 통합에 대한 별도의 지불체계를 이용한다.호주 또한 만성질환에 대해 P4P방식을 적용, 일차의료 인센티브를 제공하고 있으며 일본은 생활습관병 관련 수가를 신설해 2000년부터 운영하고 있다.전 세계 다양한 국가에서 비용절감과 질향상을 위한 전략으로 일차의료 관련 정책을 펼치고 있으며, 대부분 인센티브와 질평가 프로그램을 강조하는 상황이다.◆우리나라 선택의원제 도입 이유선택의원제는 만성질환 관리 강화와 의원은 외래, 병원은 입원이라는 의료기관 기능 재정립 차원에서 추진됐다.가장 대표적인 고혈압, 당뇨병 등 만성질환이 적절하게 관리되지 않아 합병증이 발생하고, 중증인 입원으로 이어지는 사례가 증가하면서 국민건강을 위협하고 부담비도 증가시키고 있기 때문이다.대구시 고혈압·당뇨 시범사업 결과 1개월 주기 관리환자는 시범사업 미참여 환자에 비해 입원 비율이 62%(고혈압), 65%(당뇨) 낮았고 입원일수도 25%(고혈압), 37%(당뇨) 감소한 것을 볼 수 있었다.고혈압․당뇨 관리 효과 (2007~2009 대구시 등록관리시범사업)이외에도 의료기관 기능재정립 측면에서도 일차의료기관인 의원에서 제공하는 의료서비스의 질과 신뢰를 높여 의원 이용을 유도하겠다는 복안이다.현재 생활습관병이나 만성질환을 관리할 수 있는 수가는 '만성질환관리료' 항목 1개 뿐이기 때문에 의원급 의료기관의 참여가 쉽지 않았던 것은 사실이다.환자들 또한 적절한 보상없이 병원을 옮기는 것도 병원을 옮기는 것도 쉽지 않은게 현실이다.일차의료기관은 외래, 종합병원은 입원 환자 진료 등 의료기관 기능재정립 방안으로 지난 1일부터 고혈압, 당뇨 등 만성질환과 감기 등 경증 질환자에 대한 약제비 본인부담금 차등제를 실시되고 있다.여기에 내년 1월부터 선택의원제가 도입될 경우 의원을 이용하는 환자의 경우 본임부담률이 낮아지기 때문에 상급종합병원을 이용할때 보다 비용 경감면에서 큰 효과를 볼 수 있다.

상반기 건강보험 재정이 흑자를 기록하고 의약단체들의 부대조건이 이번 협상의 주 요소에서 배제됨에도 불구하고 건강보험공단과 각 단체들 간 줄다리기는 더욱 치열한 양상을 보이고 있다.공단은 하반기 적자전환과 내년도 경기불황을 대비해 주머니를 싸매려는 데 반해 경영악화를 체감한 각 단체들은 생존을 내세워 저수가를 탈피하겠다는 강한 의지를 피력하고 있는 상황이기 때문이다.특히 '결사항전'의 의지를 내비치고 있는 의·병협의 경우 그간의 전례처럼 또 다시 건정심행이 예견되는 데다가, 의약품관리료 인하로 사실상 수가동결의 쓴 맛을 본 약사회 또한 전열을 가다듬고 있다.급여비중이 상대적으로 작은 치협과 한의협 또한 경영악화에 내몰렸다며 맹공 태세에 돌입했다.의협 "건정심 합의는 선언일 뿐"…타 단체 협상 예의주시지난해 의약단체 중 유일하게 공단과의 자율타결에 실패하고 건정심 단계로 넘어갔던 의협은 약품비 절감 실패의 악몽으로 현재까지 협상 테이블에 나서지 않고 있는 상태다.당시 의협은 협상 초부터 마감시한까지 2주 간 수차례 협상으로 적극적인 공세를 펼쳤지만 공단의 부대조건 카드와 협상력에 막혀 지리한 공방만 이어가다 끝내 파행을 맞은 바 있다.때문에 의협은 타 단체가 이미 1~2차 협상을 마친 상황임에도 첫 협상을 오늘(12일) 오후로 잡고 숨고르기를 해왔다.여기에는 재정운영위원회가 본격적으로 나서야 공단의 '패'가 열렸던 그간의 전례들에 따라 수위를 조절해 가면서 공격하겠다는 치밀한 계산이 깔려 있다.실제로 의협 경만호 회장은 "건정심에서의 회계투명화 노력 합의는 선언적 의미이지 '조건'이 아니다"라고 전제 한 뒤 "협상 과정 또한 지리하게 공방만 거듭할 게 아니라 시한에 맞춰 투명하게 공개할 필요가 있다"고 강조한 바 있다.의협은 이번 협상에서 의원 경영 악화와 1차의료 활성화 해법, 저수가 등 그간의 주장을 반복할 예정이지만 약품비 절감이 사실상 눈으로 확인됐다는 점 또한 수치로 내놓을 예정이다.의협이 내놓을 '카드'는 지난해 10월부터 시행된 의원급 외래처방 인센티브 결과물로, 4/4분기 절감액만 약 224억원이다. 복지부가 올해 9월까지 1년 간 미리 예측해 놓은 절감액만 해도 약 900억원에 달한다.그럼에도 저수가 정책으로 급여비 증가율 둔화와 경영악화가 맞물려 1차의료 붕괴가 현실화되고 있다는 점에서 5.3% 이상의 수가 현실화가 절대적 해법이라는 것이 의협 측 주장의 논지가 될 것으로 보인다. 하지만 이에 대한 공단의 공세도 만만치 않다. 타 단체와의 형평성 명분으로 수용하지 않을 것이기 때문이다.또한 지난해 약품비 4000억원을 절감한다는 조건으로 수가를 인상받은 상태에서 4/4분기 외래처방 인센티브를 별도로 받은 부분에 대한 이중혜택 논란이 없지 않았다는 것도 이유 중 하나다.제도 자체에는 성과에 따른 보상이 전제돼 있기 때문에 이를 수가와 연계할 수 없다는 것이 현재 공단 논리의 핵심이다.이와 함께 당국이 1차의료 활성화를 위해 추진하고 있는 대형병원 약제비 차등화 방안 수혜 또한 의협 주장과 상충되는 부분이어서 이 또한 공방이 될 것으로 전망된다.병협 "경영악화로 병원 줄도산 우려…5000억 손해 보전하라"병협은 지난해 약품비 절감 부대조건 이행 실패로 수세에 몰려 회계자료 제출을 전제로 1% 인상률에 만족해야만 했다. 이에 병협은 회계자료를 성실히 제출해 공단의 부대조건 이행 평가에 일단 합격점을 받은 상태다.의협과 마찬가지로 병협 또한 경영악화와 약품비 절감에 대한 구체적 수치를 제시해 절박함을 '호소'한다는 전략이다.의약품적정성평가 결과 수치로 확인된 병원급 항생제 처방과 다빈도 중복 처방률 감소, DUR 자체개발 및 병원평가인증제 투자 등 정부정책에 적극 협조하는 자세를 보였던 부분도 강조될 예정이다.그럼에도 영상장비 수가인하, 선택진료비 기준강화, 내방일 수 급감 등이 총체적으로 맞물려 수익감소로 이어졌다는 논리다.병협은 "병원계의 심각한 경영난으로 내년 상반기까지 투자 및 손실분만 5000억원에 달한다"며 "수가인상 현실화만이 현재의 난국을 풀 수 있는 해법"이라고 강조했다.이와 함께 병협은 최근까지 논란이 되고 있는 병원 고유목적사업준비금에 대해 선제적으로 대응, 공단의 공격을 방어하는 전략을 취하고 있다.고유목적사업준비금은 5년 내 시설과 장비에 투자하지 않으면 패널티를 받는 '발전적 이익금'이란 것이 병협 주장의 핵심이다.그러나 공단이 이 같은 병협의 주장을 활용해 추후 회계자료 제출을 지속적으로 요구할 가능성을 배제할 수 없다는 점에서 전략의 효용성을 점치기엔 이르다.약사회 '토막난 수가' 만회될까…집행부 정치력 시험대약사회는 하반기 약국 의약품관리료와 병·팩 단위 조제료 인하를 맞아 사실상 수가가 동결됨에 따라 심각한 정치적 위기 상황에 직면해 있다.지난해 2.2%의 인상률로 전체 재정 3611억원 가운데 1334억원을 확보해 선방했다는 회원들의 평가가 있었음에도, 약국 몫 중 1053억원을 결국 지켜내지 못했다는 뭇매가 뒤따랐기 때문이다.따라서 약사회는 현재의 악재를 만회하기 위해 결사항전 하겠다는 의지를 내비치고 있다.약사회는 "회원들의 경영악화 체감치가 심각한 수준이어서 그 어느 때보다 원성이 크다"면서 "의약품관리료와 병·팩 단위 조제료 인하로 약국이 피폐해졌다는 점을 공단에 납득시키기 위해 노력하고 있다"고 밝혔다.이 같은 회원들의 불만은 내년 말에 있을 약사회 직선제 선거로도 이어질 가능성이 크다. 수익감소를 절감한 약사회원들이 결집해 현 집행부의 정치력과 협상력을 도마 위에 올릴 것이기 때문이다.때문에 약사회는 객관적 수치와 함께 정치력을 총동원, 약국 몫을 최대한 찾겠다는 의지를 피력하고 있다.그러나 협상은 녹록치 않아 보인다. 약국경영 악화를 수가로 보전받겠다는 약사회의 주장이 "환산지수인 수가와 상대가치점수인 조제료의 문제는 별개"라는 공단의 협상논리와 상충된다는 점에서 치열한 공방이 예고된다.공단은 지난 7일 약사회와의 2차 협상 이후 "의약품관리료 인하분을 수가로 보전한다면 당초 제도를 시행할 이유가 없다"고 잘라 말하고 수가협상과의 연계에 분명히 선을 그은 상태다.약사회는 올 하반기 의약품관리료 인하로 타격을 받은 약국 여파로 집행부가 시험대에 올랐다.치협·한의협 급여 쏠림현상에 "저수가에 못살겠다" 맹공 준비지난해 각각 9.2%와 10.3% 수준의 재정을 확보해 비교적 급여비중이 적었던 치과와 한방의 경우 올해 불경기 변수로 비급여 환자들의 급여 쏠림 현상이 감지됐다.실제로 올 상반기 치과병원과 의원은 각각 19%와 6.8%, 한방병원과 한의원은 각각 16.1%와 6.3%의 급여 증가율을 보여 의존도가 높아졌음을 방증했다.양 협회는 비급여권에서 급여권으로 환자 이동 현상이 일어나는 것에 위기의식을 보이고 어느 때보다 강하게 맞서겠다는 입장을 피력하고 있다.치협은 이례적으로 협상단에 본회 임원이 아닌 현장 목소리를 전달할 수 있는 지부급 인물을 투입해 경영수익 악화와 저수가를 실랄하게 전달한다는 입장이다.한의협의 경우 2001년 상대가치 도입 당시 한방 부분이 적용에서 제외됨에 따라 한방에 대한 환자 문턱이 높아졌다는 점을 강조할 계획이다.해마다 의료비 증가율이 12~13%인데 반해 한의계는 6%대에 머물고 있다는 점 또한 적정수가에 대한 근거로 활용될 것으로 예측된다.그러나 네트워크 치과, 한방다이어트 비급여에 대한 명확한 경영자료 요구 등 공단의 대응 또한 만만치 않을 것으로 예상돼 이들 협회와의 공방도 치열하게 전개될 것으로 점쳐진다. 자율타결 2단계 장치 '중재기구 설치 가능할까 의약단체들은 이번 수가협상을 대비해 연초부터 사전포석에 분주했다. 지난해 극도로 치열했던 약품비 절감 부대조건과 총액계약제 이슈 파장을 절감했기 때문이다.의약 5단체로 구성된 공급자협의회는 올 초 "수가협상에서 결렬 시 건강보험정책심의위원회(건정심)으로 직행하는 고압적 단계를 완화시킬 중재기구를 설치해야 한다"는 내용을 골자로 자율타결 2단계 장치를 건정심 제도개선소위원회에 제출했다.또한 수가인상 마지노선 폭을 제시하는 재정운영위원회(재정위)를 공단 이사장 자문기구로 전환하자는 의견도 제시했다.이 주장들 모두 궁극적으로는 자율타결 대상인 공단과 재정위 역할을 축소시키는 결과를 가져온다는 공통점이 있다.따라서 중재기구 설치는 사실상 불가능하다는 예측이 지배적이다.수가협상은 건강보험법에 규정돼 있어 중재기구에 대한 법적 기속력을 갖기 위해서는 법률을 개정해야 하기 때문이라는 것이 공단의 견해지만 이는 의약단체들의 각 협상단도 수긍하고 있다. 게다가 건정심 내 공익단체 대표들이 포함돼 있기 때문에 이 사안이 승인되기 어렵다는 점 또한 문제다.익명을 요구한 한 단체 협상단 관계자는 "공급자로서 중재기구 설치는 필요하다고 보지만 법률개정이 전제돼야 하기 때문에 장시간을 갖고 접근해야 한다"며 "올 초 건의할 당시에도 낙관하진 않았었다"고 밝혔다.

"고통분담 재정안정 우선" vs "경영악화 줄도산 위기"요양기관의 내년 '한 해 농사'를 가름하게 될 건강보험공단과 의약단체들 간 수가협상이 한창 진행 중이다.양 측은 오는 17일을 협상시한으로 두고 물러설 수 없는 일전을 준비하고 있다.특히 이번 #수가협상에서 약사회 등 일부 단체는 환산지수 협의 이외에도 의약품관리료 인하 등 상대가치점수 문제를 경영악화와 직결시키려는 전략을 세우고 있어 공단과의 치열한 샅바싸움이 예상된다.지난해 수가협상이 1조2000억원이라는 사상최악의 재정적자 위기론 속에서 출발, 약품비 절감 부대조건을 전제한 공격과 방어 구도 속에서 전개됐던 것과는 다른 양상이다.조제료·영상수가 인하 등 요양기관 경영악화 직격탄각 요양기관을 대표하는 의약단체들은 올해 체감하고 있는 경영악화가 "예년과 다르다"는 점을 수치로 제시하는 데 골몰하고 있다.병원계의 경우 상반기 내원일수 급감과 영상장비 수가인하, 하반기 선택진료비 기준 강화 등으로 병원경영 악화가 가시화됐다고 주장한다.보건당국이 추산한 장비별 수가인하율은 CT 14.7%, MRI 29.7%, PET 16.2%로 정부가 추산한 재정절감액만 1687억원에 달한다.그간 요양급여비가 꾸준히 증가했던 상급종합병원의 경우 상반기 환자 수가 급감, 전년동기와 비교해 0.02% 수준인 2억5606만원이 감소해 영상장비 수가인하 타격은 경영난에 불을 지폈다.선택진료의사 자격요건 강화 정책 또한 종합병원급 이상의 의료기관 경영에 직격탄이 됐다.급여수익이 감소된 것은 의원도 마찬가지다. 그간 5%대의 꾸준한 급여매출 상승이 있었던 의원급 의료기관은 지난해 하반기부터 올 상반기까지 1년 간 전국 1312개소가 늘어 0.1% 가량 뒷걸음쳤다.지난해 금융비용을 합법적으로 인정받았던 약국의 경우 하반기 의약품관리료와 병·팩 단위 조제료 인하가 약국경영에 가장 큰 타격을 입혔다. 금액으로 환산하면 1053억원으로, 체감치는 수가인상 동결 수준에 달한다.비급여가 주였던 치과와 한방의 경우 급여비 증가 대비 경영악화 문제는 크게 다르지 않다.급여상으로 비교하면 치과병원의 경우 상반기 494억원을 기록해 전년동기보다 19% 수준인 74억원이 늘어났다. 치과의원급도 6.8% 증가한 6823억원을 급여매출을 올렸다.한방병원과 의원도 상반기 각각 비슷한 수준인 16.1%와 6.3%의 급여 상승률을 보였다.그러나 양 협회는 불경기로 인해 환자들이 값싼 급여 상품을 선호하면서 수익 측면에서는 더욱 열악해졌다는 주장이다. 환자가 급여권으로 쏠리면서 저수가를 극복해야 한다는 주장이다.종별 경영악화는 의약단체 간 제로섬 공방의 기폭제로 작용, 공격구도를 만들고 있는 실정이다.실제로 수가협상을 앞둔 지난달 말 의병협을 비롯한 공급자협의회는 공단에 내년도 수가인상 전체 규모를 가늠할 수 있도록 '수가인상 가이드라인'을 요청했지만 이 과정에서 약사회는 불참 의사를 밝혔다.수가협상에서 한목소리를 내던 공급자단체 간 이상기류가 표면화 됐다. 각 단체별 이해득실이 정부정책과 맞물리면서부터다.의약품관리료 인하를 추진한 보건당국과 맞선 약사회에 반기를 들었던 의병협에 대한 불만이 단적으로 표출된 것이다.수가협상 기간 만큼은 상호비방을 극도로 자제하며 한목소리를 내려 노력했던 공급자단체들의 상호 이해득실이 충돌하면서 비롯된 현상이다.이 같은 상황은 협상에 임하는 각 의약단체들이 그 어느 때보다 강경하게 공단을 압박할 것이라는 예측을 가능케 한다.병의협·약사회 지난해 부대조건 사실상 무용지물지난해 의약단체들은 약품비 절감과 회계투명화, 공동연구 등 병의원과 약국의 유형별 수가협상에서 공단과 부대조건에 각각 합의했었다.병협은 병원 회계분석 협조를 위해 그간 78개 병원에서 회계자료를 취합해 공단에 제출했다.약사회의 경우 협상 당시 합의했던 환산지수 공동연구 결과 도출을 거의 마무리하고 중간결과를 공단과 공유한 상태다.공단과의 자율타결에 실패하고 건정심 단계로 넘어갔던 의협은 건정심에서 회계 투명화 협조에 합의했었지만 실제로 공단과 자료제출이나 공유는 없었다.그럼에도 이들 의약단체들의 부대조건 이행여부는 협상 테이블에서 사실상 무용지물이 될 것으로 보인다.이는 지난해 협상에서 부대조건이 최대 난제로 작용했던 각 단체들의 경험에서 비롯된 것이지만 공단 또한 결과가 이로울 것 없다는 자체분석에 따른 것이기도 하다.실제로 공단은 병원협회와 약사회의 부대조건 이행을 "대체로 만족한다"는 입장을 내비쳤으며 약사회의 경우 수가협상 전부터 올해는 적용하지 않겠다고 합의했다.공단은 부대조건 이행 패널티와 관련해서도 "협상과정에서 언급될 수는 있겠지만 부대조건 합의 당시 구체적인 패널티 적용 규정을 짓지 않아 세밀한 접근은 어려울 것"이라고 밝혔다.의협의 경우 회계자료 제출 등 공단의 회계투명화 분석에 필요한 자료 제출을 하지 않았음에도 부대조건 이행 판단은 더욱 애매한 상황이다.병협처럼 회계자료 제출 등 명확한 문구 없이 "회계 투명화에 협조한다"는 내용에 합의했을 뿐, 제출 의무조항이 없었고 이에 따른 패널티 규정도 없어 당시 '무늬만 부대조건'이는 시민단체들의 비판도 있었던 것이 그 이유다.상반기 흑자 불구 또 적자 위기…기재부 등 외부압박 가세그간 최악의 적자를 공론화시키며 재정 방어와 보험료 인상 두 마리 토끼를 잡으려 안간힘을 써온 공단은 상반기 1조929억원의 흑자를 기록해 한 숨 돌리는 모습이었다.그러나 이 같은 흑자 현황은 오히려 수가협상에서 우위를 잡으려는 의약단체들의 인상 근거로 활용되고 있는 상황이다.의료계는 공단의 상반기 재정 흑자 발표에 발맞춰 "약제비 절감과 저수가에 시달리고 있는 의료계 희생이 없었다면 불가능했다"며 앞다퉈 선제적인 대응에 나선 것이다.이에 공단은 "상반기 당기흑자는 일시적인 현상일 뿐 곧바로 적자로 돌아섰다"며 난색을 표하고 있다.실제로 상반기 당기흑자는 연말정산 보험료가 1조원대로 사후 유입되면서 누적적립금이 2조521억원으로 11개월만에 2조원대를 넘어섰지만 7월로 들어서면서 '반짝 흑자'는 543억원의 당기적자로 돌아섰다.공단은 "하반기 수지균형을 맞추는 것도 빠듯한 데다가 내년에도 경기악화 여파가 재정으로 직결될 것으로 보인다"며 "보험자로서 미래체계 고민과 함께 안정적인 재정운영을 위해 보수적으로 접근할 수 밖에 없다"고 강조했다.올 초 공단은 올해 40조에 가까운 37조6264억원의 예산에서 올해 말 기준 누적수지를 4462억원으로 잡았다.한 달 평균 약 3조1000억원이 요양급여비와 기타 운영비로 지출되고 있다는 점을 감안하면 연말에 가서는 최소 2주 분인 1조5000억원 이상은 비축하고 있어야 수지균형을 맞출 수 있다는 것이 공단의 입장이다.불안한 재정 문제는 국회 등 외부에서도 논란이 되고 있다.최근 국회보건복지위원회에서는 '2010 회계연도 결산 및 예비비 지출 승인 소위심사결과 보고서'를 채택했다.여기에는 건강보험 재정의 경우 국회 심의권한을 강화하기 위해 재정 기금화 또는 국회승인제도 도입을 검토하라는 시정요구가 담겨 있다.건강보험 국고지원에 대한 기획재정부의 정책 또한 공단 재정 사수의 난제다.공단은 상반기 1조1000억원에 육박하는 '반짝흑자'를 기록했지만 또 다시 재정난을 맞게 돼 협상에 난항이 예고된다. 최근 박재완 장관은 국정감사를 통해 "약값 인하를 전제로 건강보험 국고지원을 연장하겠다"며 조건부 발언을 한 바 있다.이는 약값 인하 목적이 재정 건전화에 있다는 점에서 증가일로에 있는 요양급여비용에도 유력하게 영향이 미칠 수 있음을 시사한다.수가인상의 밑바탕이 되는 재정운영위원회의 재정분석에는 기재부의 국고지원 분이 분모로 일부 포함돼 있기 때문이다.이에 대해 공단은 "그에 대한 공식적인 지침을 시달받은 바 없어 이번 협상에서는 별개의 사안으로 진행하게 될 것이지만 재정문제이기 때문에 인지는 하고 있다"며 여운을 남겼다.

"정부가 연구개발 기업에게 단순히 보조금을 지원한다는 것은 #R&D투자 활성화의 근본적 해결책이 되지 못한다. 의약품을 개발할 수 있는 환경을 만들어 주지 않아 제약사들이 치명상을 입은 뒤에야 정부가 뒤 늦게 당근을 준다면 무슨 소용이 있겠는가?"#일괄인하 시행에 앞서 정부가 제약산업 육성을 위한 마스터 플랜(Master plan)부터 제시해야 한다는 의견이다. 일시에 53.5%로 약가를 일괄인하하는 충격 요법은 제약산업 존망을 건 도박과도 같기 때문이다.일괄인하되면 연구개발 투자는 ‘제로’업계는 근본적으로 '이거하면 돈을 벌 수 있겠다'라는 환경을 조성하는 것이 최고의 R&D정책이고 시장 친화적인 정책이라고 입을 모은다.국내 제약시장은 현 상황에서 세계적인 혁신형 신약 개발을 기대하기 어렵다. 현실적으로 복합제나 개량신약 개발 등에 대한 가능성이 높고 시장에서도 큰 의미가 있을 것으로 판단된다.하지만 정부가 제시한 산업 육성책은 이같은 시장 현실을 전혀 고려하지 않고 있다는 것이다. 개량신약도 신약도 약값을 모두 '낮추는데만' 몰두해 있다는 설명이다.업계는 만일 약값이 절반으로 떨어지면 연구개발 프로젝트 실현성은 제로가 되고, 살아남을 R&D 프로젝트는 없다고 단언한다.예를들어 10개의 연구개발 프로젝트를 가동하고 있는 상황에서 약가가 일시에 일괄인하될 경우 연구개발 프로젝트는 5개가 진행되는 것이 아니라 1~2개만 남는 다는 것이다.제약사들이 영업을 통해 얻어지는 이익으로 길게는 10년이라는 기간을 투자해 연구개발 재원을 만들어 가고 있지만, 일괄인하 제도는 이같은 '작은 씨앗' 자체를 없애는 정책이라고 우려하고 있다.다국적사의 신약 공급도 중단될 가능성이 매우 높다. 다국적사 한 관계자는 "궁극적으로 신약을 공급받아서 국민들이 행복해 지는 것이 건강보험의 기본 목적"이라고 말했다.하지만 가격을 제대로 받지 못한다면 글로벌 제약사 입장에서 신약을 한국 시장에 출시할지 심각한 고민을 할 수밖에 없다는 것이다.이처럼 '선(先) 약가인하 후(後) 지원책 마련'은 제약시장의 불안요소로 자리잡을 수밖에 없다는 것이 제약업계의 공통된 의견이다.제약산업 육성과 관련한 청사진을 제시하고 제도적인 기반을 마련한 후 약가를 인하해야 시장도 따를수 있다는 설명이다.단계적 약가인하-사용량 통제가 해법업계는 이같은 시장 불안 요소를 해결할 수 있는 선행조건은 당연히 단계적 약가인하 시행이라고 말한다.제약업계 한 관계자는 "일괄인하 정책을 바라보면서 경제부처와 복지부의 차이가 확연한 것을 깨달았다"며 "경제부처에서는 새로운 정책을 입안할 경우 적어도 3년 전에 미리 발표한다"고 말했다.이 관계자는 "제약사별로 20%대 이상의 엄청난 손실을 감수해야 한다는 것을 알면서 하루아침에 '내년부터 시행입니다'라는 단순한 발상을 어떻게 할 수 있는지 이해가 되질 않는다"며 "이는 복지부가 규제 행정만 했기 때문"이라고 쓴소리를 했다.따라서 업계는 제약사들이 정부의 정책 기조에 동참할 수 있도록 준비할 수 있는 기간이 필요하다고 입을 모으고 있다. 적어도 2~3년 정도는 제도를 유예해 업계의 충격을 상쇄할 수 있는 시간이 필요하다는 것이다.시장 불안요소를 해결할 수 있는 또 하나의 방법은 사용량 규제다. 국내 제약시장의 경우 제약사 수가 의약품 규모에 비해 많은 것은 사실이지만 이를 조정하기 위해 가격 규제의 방법을 사용해서는 안된다는 것이 전문가들의 지적이다.실제로 업계 전문가들은 국내 상황에 적합한 의약품 사용량 억제를 통해 약품비 감소를 추진하는 것이 옳다고 말한다.약품비 절감을 위한 목표액이 2조 1천억 원 정도라고 가정할 경우, 실제적으로 사용량을 줄여서 약품비 절감액이 2조 1천억 원이 되게 설계할 수 있을 것이라는 것이다.또한 의약품 가격에 대한 사용량이 결정되면 제약사들도 목표 수량 만큼만을 생산할 수 있게 만들어야 할 것이고, 예상 사용량을 초과해 판매할 경우에는 초과량에 일정부분 또는 전액을 환수할 수 있는 강력한 제도도 마련돼야 한다는 의견이다.제약산업 살릴 수 있는 10년 청사진 마련 절실따라서 제약업계는 복지부가 제약산업도 살리고 일괄인하 제도 취지를 살리기 위해서는 10년, 20년 청사진을 제시하는 것이 바람직하다고 말한다.이를 위해 정부와 제약업계 간 다각적인 협력모델 구축이 필요할 것으로 관측된다.제약산업의 특성상 정부 규제가 존재하고 R&D비중이 높은 만큼 국내에서도 정부와 산업과의 대화를 통해 민·관 협력 신약개발을 위한 노력을 기울일 필요가 있다는 것이다.실제로 외국 사례를 살펴보면 영국에서는 '각료와 산업대표자에 의한 전략협의 그룹(MISG)'이 운영되고 있다.프랑스에서는 '의료산업 전략협의회(CSIS)'가 있고, 독일에서는 '제약산업의 환경 및 이노베이션의 기회개선을 위한 태스크포스'가 가동된다.일본도 '혁신적 창약을 위한 관민화' 등이 운영되는 등 정부와 산업 간의 문제의식 공유를 통한 미래 개혁의 방향성을 모색하고 있다.복지부도 제약업계와 전문가들의 의견을 모아 제약산업 10년, 그 이상을 내다보는 청사진을 함께 공유하고 만들어가야 한다는 것이다.여기에 정부의 실제적인 지원부분도 필요하다는 것이다. 약가 우대 조치와 법인세 감면, 유동성 위기 극복 금융지원 등의 금전적인 지원보다는, 제약 설비와 시설 및 연구인력에 대한 투자분에 대한 장기 융자를 지원하는 것이 바람직 하다는 설명이다.이와함께 개량신약, 원료합성의약품, 수출의약품 등에 대해서는 약가우대와 약가인하 감면 혜택을 부여할 필요가 있다는 주문이다. 제약업계 한 관계자는 "정부가 추가 약가인하라는 단기적이고 가시적인 성과에 치중한 반면, 산업 선진화 측면에서는 국제경쟁력과 인프라를 구축할 수 있는 실질적인 지원 방안이 도출되지 못했다"며 "제약산업이 차세대 성장동력이라고 인식하고 있다면 적어도 OECD 평균까지는 약가를 인정해 줘야 한다"고 말했다. 김양균 교수가 본 의약품 가격통제, 약품비 지출 영향 경희대 김양균 교수는 최근 발간한 정책보고서에서 가격 통제는 약품비 지출에 큰 영향을 미치지 않는다는 분석결과를 발표해 관심을 모았다.이를 살펴보면 프랑스나 스페인의 경우 강력하게 약품 가격을 통제하고 있으며, 약품 가격수준은 OECD를 100으로 했을 때 91수준으로 낮고, 스페인의 경우에는 77로 우리나라(71)와 비슷한 수준이다. 프랑스의 경우 2005년 기준 국민 1인당 약품비 지출액은 약품 가격 수준이 높은 독일이나 아이슬란드를 훨씬 초과하는 PPP 기준 554달러 수준으로 조사됐다. 또한 우리나라와 비슷한 약품 가격 수준인 스페인의 경우에도 국민 1인당 약품비 지출액은 독일과 아이슬란드를 초과하는 PPP 기준 515달러 수준이다. 이에 비해 약품에 대한 높은 가격 수준을 가지고 있지만 사용량에 대한 기전을 사용량 제한이나 참조군 가격제 등을 가진 독일의 경우에는 약품비 지출이 적절히 통제되고 있다.따라서 의약품 가격 수준은 약품비 지출 수준에 주는 영향은 거의 없거나 미미한 수준이라는 것이 김 교수의 분석이다.

이번 약가인하 조치에 제약산업계의 실망하는 목소리가 남다른 것은 일관되지 못한 제약산업 육성정책도 한 몫하고 있다. 정부가 시장에 보낸 시그널에 일관성이 없다는 것이다. 한때 열풍이었던 '개량신약'이란 말이 꼬리를 감추고 있는 것처럼 말이다.정부가 그간 해온 조치들을 보면 그때 그때 환경 변화에 따라 우대정책도 달리하고 있다는 걸 알 수 있다. 지금은 미운 오리 새끼가 된 국산 제네릭도 2000년대 의약분업 초기에는 황금알을 낳는 거위로 대접을 받았다.그 중심에는 생동성품목 #약가우대 조치가 있었다. 정부는 의약분업 정착과 대체조제 활성화 차원에서 생동성품목에 대해 오리지널 약가의 80%를 인정해주는 우대정책을 2003년부터 쓰기 시작했다.제네릭 장려하던 시절, 당근은 달콤했다이 정책은 감사원 권고로 2005년 6월 폐지되기까지 약 2년여 동안 존속했다.당시 제네릭 약가는 기등재 품목수가 5품목 이하일 경우에는 최고가의 80%를, 6품목 이상일 경우 최저가의 90%를 산정했기 때문에, 생동성시험만 통과하면 최고가인 80%를 주는 생동성품목 약가우대 조치는 제약업계 입장에서는 획기적인 일이었다.정부 입장에서도 생동성이 인정된 제네릭이 많아질 필요가 있었다. 2001년 생동인정 품목수는 고작 186개로, 이 숫자 가지고는 '성분명 처방을 전제'로 한 대체조제를 시행하기 어려웠다.이에 정부는 2006년까지 생동인정품목 2000여개를 목표로 #생동 활성화정책을 썼고, 그 결과 약가우대 조치가 끝나기 전에 목표치를 넘어설 수 있었다. 2004년 12월 기준으로 생동인정품목수는 2555개를 기록한다. 이로인해 사용량이 늘어나던 고가 오리지널에 맞서 건보재정을 절감하는데 제네릭이 나름 역할을 한 것도 사실이었다.특히 약가우대가 적용된 2003년과 2004년 생동인정 품목 수는 기하급수적으로 늘어났다. 이전까지 연간 200여개 품목만 나왔던 생동인정품목 수는 2003년 490개, 2004년에는 무려 1648개가 쏟아졌다.약가우대 조치와 더불어 공동·위탁 생동성시험을 허용한 것도 목표달성에 주효했다. 2004년 직접생동과 위탁생동품목을 비교해보면 각각 276개와 1287개로 격차가 컸다. 당시 제약업체는 공동생동사로 이름만 올려놓으면 80점짜리 제네릭을 손쉽게 얻을 수 있었던 것이다.제약업계 한 관계자는 "당시 약가보다 15~20% 정도는 더 준데다 공동·위탁 생동으로 시험비용인 5천~6천만원도 절감할 수 있어서 제약사들이 너도나도 하겠다는 분위기였다"고 회상했다.제약업계는 그때 붙었던 자신감이 시설투자로 이어졌다고 말한다. 정부의 제네릭 육성책으로 과감한 시설투자가 가능할 수 있었다는 것이다. 2005년까지만 보면 생동 장려책은 성공작이었다.시장 개입했다 망신살…정부정책 한계 '여실'그러나 과도한 욕심이 화를 불렀다. 생동 장려책은 지금껏 약업계가 씻을 수 없는 최악의 낭패감도 안겼다. 2006년 발생한 생동조작 사건은 제약환경을 무시한 채 정부가 인위적으로 개입하면 어떤 결과를 초래할 수 있는지 여실히 보여주고 있다.정부는 생동성시험을 활성화하기 위해 미국 FDA 규정을 급하게 끌어와 썼다. 또한 당시에는 제대로 된 CRO(전문위탁기관)가 없어 대학이 그 역할을 대신했다. 이후 대학 간 생동수주 경쟁이 치열해졌고, 그때부터 조작설이 돌기 시작했다.결국 한 내부고발자 신고로 조작설이 사실로 드러났고, 국산 제네릭 신뢰는 바닥으로 내동댕이쳐졌다. 제네릭 활성화 명분이었던 성분명 처방은 지하로 들어간 지 오래고, 대체조제 역시 나아질 기미를 보이지 않고 있다.미래희망연대 정하균 의원실에 따르면 작년 대체조제 청구액은 22억4027만원으로 전체 약국 약품비 12조7694억원의 0.018%에 그쳤다. 이로 인한 재정절감액도 1억9134만원으로 0.001%에 불과했다.제네릭 육성을 통해 약가를 절감하려 했던 정부정책은 결국 실패로 돌아간 것이다. 최근 정부는 방향을 180도 틀고, 다른 정책을 제시하고 있다.지난 8.12 약가인하 조치를 통해 정부는 이제부터 제네릭은 버리고, 신약을 개발해 해외로 나가라고 채찍을 들었다. 그동안 제네릭에 올인했던 제약업계는 달라진 정부태도에 난감하기 짝이 없다.아이러니하게도 생동 장려정책으로 시설투자에 나섰던 제약사들은 내후년을 기약할 수 없어 준공 시점에서 포기하는 사례가 속출하고 있다.제약사 입장에서는 정부 시책에 따라 움직였을 뿐인데, 수혜는 잠시 뿐이고 계속 달라지는 제도때문에 이러지도 저러지도 못하는 상황이 벌어지고 있는 것이다. 따라서 지금의 어정쩡한 제약업계의 모습은 정부의 책임도 있다는 시각이다.생동조작 사건 최종결과를 발표하는 당시 식약청 문병우 의약품본부장(왼쪽)과 김동섭 의약품평가부장. 기업은 정부 따라간 죄…'품질'만이 정답정부의 오락가락 정책은 이뿐만이 아니다. 2008년 도입된 #개량신약 또는 원료합성 약가 우대정책도 최근 약가 일괄인하 조치로 빛 좋은 개살구로 남을 위기에 처했다.오래전부터 시행예고만 해오다 내년부터 운영하기로 결정된 #세파계 항생제 및 세포독성항암제 시설 분리제도 역시 제약업계가 정부정책에 따라 선 투자했지만, 열매를 따먹기도 전에 문을 닫아야 하는 상황에 놓여있다. 약가인하의 표적이 항생제로 향하고 있기 때문이다.제약업계는 이런 상황들이 정부가 약가인하 등 정책적 조치로만 변화를 이끌려는 데 문제가 있다고 지적한다. 따라서 이제는 보편적인 방법으로 선진화된 구조조정을 유도해야 한다는 주장이다. 보편적인 방법의 핵심은 ‘품질 경쟁력’이다.이에 대해 제약업계 관계자는 "의사들이 오리지널 쓰겠다고 하는 게 어떻게 보면 리베이트 안 받고 품질 좋은 약을 쓰겠다는 것과 같은 의미"라며 "결국 의약사의 불만을 잠재우고 제네릭을 쓰게하려면 품질밖에 답이 없다"고 말했다.이 관계자는 "품질이 확보된 약은 우대하고, 그렇지 않은 약은 허가취소 등 일벌백계해 국내 제약업계가 건전한 품질경쟁을 할 수 있도록 유도해야 한다"며 "지금처럼 그때그때 다른 정책의 룰로만 다스리려고 한다면 국내 제약업계 체질상 절대 바뀌지 않을 것"이라고 조언했다.의약품을 길거리에서 주워온 것도 아니고, 대한민국 식품의약품안전청이 각종 안전성 유효성 자료를 살펴보고 현장을 조사를 한끝에 허가한 것인데 품질 이야기가 나오는 것은 씁쓸한 이야기가 아닐 수 없다. 그러나 현실이다.이 씁쓸한 이야기의 주인공인 복지부와 식약청은 '의약분업 초창기 생동성 우대정책의 교훈'을 DNA에 새겨야 할 것이다.

약값을 통제하면 정부의 의도대로 #약제비 비중을 절감할 수 있을까? 결론은 '글쎄'다. 왜냐하면 약제비 증가의 가장 큰 요인은 사용량이 아니라 '의약품 사용행태'에 있기 때문이다.이는 국내 의약품 시장에서 약품비 비중이 말해주고 있다. 그동안 정부는 수많은 약가인하 기전을 작동시켰다. 그러나 수년간 약품비 비중은 정부의 의도대로 낮아지지 않았다. 최근 5년간 거의 변하지 않았기 때문이다.오히려 약값 통제로 인한 부작용 양산이 우려된다. 우선 의약품 품질저하는 필수적으로 따라올 수 밖에 없다. 일괄인하 상황에서 제약사들은 이른바 '병행무역'에 초점을 맞출 것이 분명하다.일례로 의약품 주요 생산국인 영국에서는 약가 #일괄인하로 인해 병행 무역이 활성화 돼 있다. 품질 좋은 영국 의약품은 외국으로 나가고 영국 국민들이 사용하는 약품은 제3 국에서 생산된 약품을 사용하고 있는 것이다.국내서도 일괄인하로 원가를 맞출수 없는 제약사들이 저렴한 제 3국 원료를 사용할 수 밖에 없다.품질이 확실하지 않은 의약품을 국민들이 복용할 수 밖에 없는 구조적 문제에 봉착할 수 있다는 우려다.결국 의약품에 대한 국민들의 만족도가 떨어지고 약품 품질에 대한 불신이 조장될 가능성이 있고, 이러한 불신은 결과적으로 정부에 대한 불신으로 작용할 수 있다는 지적이다.일괄인하, 고가약 스위치로 재정에 악영향약가일괄인하는 의약품 정책에 오랫동안 몸담았던 공무원들에게도 '물음표'다. 일괄인하 제도 시행이 정부가 의도한 대로 재정절감을 이룰 수 있을지 의구심이 든다는 의견이다.정부 한 공무원은 "동일가 정책으로 제네릭만 죽고 특허만료 의약품만 처방될 것이라는 의견이 지배적인데 그 또한 맞지 않다"며 "오리지널과 제네릭이 동시에 53.5%로 떨어질 경우 수혜를 입는 품목은 고가약"이라고 진단했다.이 공무원은 "특허만료약과 제네릭이 53.5%약가를 받는 상황에서 어떤 의사가 이들 약을 처방하겠느냐"며 "당연히 약가가 높은 신약 중심의 처방패턴이 이어질 것"이라고 덧붙였다.결국 약가일괄인하 정책은 필연적으로 고가약 스위치로 이어질 것이며 이러한 현상은 재정악화를 가져올 수 밖에 없다는 설명이다.또한 약가를 통해 약제비를 절감하겠다는 발상은 이치에 맞지 않는다는 지적이다.약제비 증가요인은 ▲진료건수 증가 ▲총투여일수 증가 ▲처방품목수 증가 ▲고가제품 처방비중 증가 등이며 가격요인은 약제비 증가요인에 영향을 주지 않기 때문이다.실제로 지난해 1인당 평균내원일수는 17.3일로, 2008년 16.2일보다 1일 증가했고, 2005년 외래처방 당 투약일수가 12.9일이었는데 지난해에는 15.6일로 증가했다.건당 처방품목수를 살펴봐도 처방 한 건당 약품수는 2005년 4.16개로 OECD 국가와 비교해보면 2배 가량 많은 것이 현실이다.고가약 처방도 지난해 61.7%로 지속적으로 증가하고 있다.결국 약제비 증가의 핵심적 원인은 '약가'가 아니라 '의료이용이나 의약품 사용행태'에 있는 것이다. 약제비 절감은 가격 통제로 이뤄지는 것이 아니라는 것이다.제네릭 의약품 가격을 높게 책정해 불필요한 약제비를 과다 지출했다는 주장도 사실과 다르다.제네릭 의약품 시장점유율은 2006년 43.5%에서 지난해 38.6%로 지속적으로 낮아지고 있는 추세라는 것이 업계의 분석이다.또한 제네릭 의약품 가격이 일정수준 이하에서는 시장점유율이 미미해 시장에서 매출이 활발하게 일어나지 않고 있기 때문에 단순히 제네릭 의약품의 가격을 낮춘다고 곧바로 보험재정 절감으로 이루어진다고 볼 수 없다는 것이다.1600억 증발돼도 양질 의약품 원료 쓸수 있을까?일괄인하의 가장 큰 피해자가 국민이 될 수 있다는 것은, 약가일괄인하 제도가 필연적으로 제약사들이 값싼 원료를 사용할 수 밖에 없는 구조를 만들고 있기 때문이다.일괄인하 시 제약사 손실비율(단위=억,양승조 의원실)실제로 국내 상위 제약사들은 이번 약가일괄인하로 대부분 천억원대 이상의 손실이 불가피하다.이런 상황에서 제약사들은 제조원가를 줄이기 위해 값싼 원료를 사용할 수 밖에 없고 이는 고스란히 국민에게 전가될 수 밖에 없다는 설명이다.상위 제약사 한 관계자는 "그 동안 제약사들은 원료합성을 통한 양질의 의약품 생산을 추구해왔지만 이제는 의약품 품질을 생각할 여유조차 없어질 것"이라며 "수지타산을 맞추기 위해 어떻게든 저렴한 원료를 공급할 수 밖에 없는 상황"이라고 말했다.여기에 약가인하로 수조원대 영업이익 적자가 예상된다는 점에서 제약사들은 상당수 연구개발 투자 프로젝트를 중단할 것으로 전망된다.실제로 일괄인하가 시행됐을 경우 10대 상위기업의 손실액은 매출 총액 4조8000억 중 1조 1천억에 달하며 매출대비 손실 비율은 24.1%로 조사된바 있다. 반면 하위 20대 기업의 손실액의 경우에는 매출 총액 4900억원 중 636억원으로 손실비율이 12.9% 수준에 그치고 있다.경희대 김양균 교수는 최근 발표한 보고서에서 이같은 현상을 진단했다. 김 교수는 정책 리포트를 통해 일반적으로 생산 원가보다 낮은 약품 가격일 경우, 제약사들은 이러한 약품에 대한 생산을 줄이거나 중단할 것이 분명하다고 말하고 있다.이는 제약사들이 생산원가를 보전하지 못할 경우 해당 약품을 생산하여 판매할 때마다 적자는 쌓여 갈 수밖에 없기 때문이다. 김 교수는 "제약사들은 수익률이 줄어드는 의약품에 전략적 마케팅을 펼치기 보다는 상대적으로 수익률이 높은 의약품에 마케팅 역량을 집중하여 결국 인하된 약품의 사용량은 줄어들어 생산량이 줄게 되고, 수익률이 상대적으로 낮은 저가약품 대신 높은 고가약품으로 바뀌는 자리바꿈 현상이 우려된다"고 말했다. 이러한 현상이 발생할 경우 국민들은 기존보다 더 비싼 약품을 구매할 수 밖에 없거나, 판매 중단으로 필요한 경우 사용할 수 없는 경우도 발생할 것이라는 예측이다. 결국 약값 통제로 약제비 절감을 이뤄가겠다는 정부의 발상은 제약산업 현실과 의약품 사용행태를 고려하지 않은 것이라고 관련업계는 지적하고 있다.따라서 약가일괄인하를 재검토하고 의약품 사용행태를 개선하기 위한 정부의 노력이 그 어느때보다 절실하다는 의견이다.

"국내 원료약품 생산업체의 경우 단가가 너무 높아 구매가 불가능해질 것이다. 차이는 있지만 완제품 매출대비 20% 가량되는 경우도 있다. 다른 비용까지 감안하면 수지타산이 맞지 않는다. 결국 값싼 원료에 의지 할 수밖에 없다.""제약사 매출이 10%줄어들면, 도매업체는 10% 이상의 외형 감소가 불가피하다. 수익성은 더욱 심각해진다. 결국 규모의 경제 실현이 무엇보다 중요한 도매업체들은 최악의 경우 구조조정에 나설 가능성이 높다. 경영악화에 빠진 도매업계는 소수품목을 가지고 겨우 연명하는 악순환이 거듭될 것이다."평균 17% 약가일괄인하 정책 파급 효과가 제약업계를 넘어 원료의약품은 물론, 도매업계에 까지 영향을 미칠 것으로 전망된다."약가인하는 제약업계 종사자와 직원 가족, 관련업계 종사자에까지 여파를 미쳐 향후 60만명의 대량 실직이 발생될 것"이라는 국회 보건복지위원회 이재선 위원장의 주장도 이를 뒷받침하기는 마찬가지다.제약은 지금, 저렴한 원료약 찾아 삼만리원료의약품 업체이 제약사들의 값싼 원료약 공급 문의에 위기 의식을 느끼고 있다.각 제약사마다 차이는 있지만, 국내 제약사 대부분의 국내 생산 원료 비중은 10~20%대, 수입 원료는 80~90%(직수입 및 국내 원료업체 중간 공급) 정도다.물론 원료를 직접생산하는 업체도 있지만, 대부분의 제약사들이 해외에서 원료를 수입해 오는 상황인 것이다. 그 만큼 국내 원료의약품 시장은 열악하다는 방증이다.여기에 약가인하까지 현실화되면 열악한 국내 원료의약품 업계는 더욱 더 벼랑 끝으로 몰리게 될 것으로 업계 관계자들은 분석했다.약가인하로 살림살이가 빠듯해질 제약사들은 각종 경비를 줄일 수 밖에 없는데 그 중에서도 제조원가 절감이 일순위가 될 수있기 때문이다.실제 국내 제약사들은 약가인하 단행 시 원료변경을 위해 같은 성분의 보다 단가가 낮은 원료를 찾고 있다.A제약사 관계자들은 "최근 제약협회 차원에서 향후 국내 원료의약품 시장 전망에 대한 설문조사를 진행했다"며 "여러 측면에서 분석한 결과, 국내 원료의약품 시장은 약가인하시 경쟁력이 떨어질 수밖에 없을 것으로 전망됐다"고 주장했다.값싼 원료약 찾기에 나선 국내 제약사들.제약사들은 국내 생산 원료보다는 가격이 싼 원료에 관심을 보이고 있고 중간 도매상을 통해 공급받았던 수입산 원료 단가도 인하해야하기 때문에 원료업체들의 경쟁력이 떨어 질 수밖에 없다는 설명이다.이 관계자는 "주성분의 제조원을 바꾸기 위해서는 대체 가능한 원료를 찾아 허가를 받아야 한다"며 "허가를 받기 위해서는 각종 시험을 거쳐 기준에 맞는 데이터를 관련 기관에 제출해야하기 때문에 원가절감이 가능한 원료를 찾고 있다"고 말했다.원료의약품 업체 관계자들 또한 제약사들로부터 '공급단가를 낮출 수있는 지에 대한 문의가 많다'고 말했다.원료업체 한 관계자는 "약가인하가 아니더라도 원료업체들은 심각한 경영난에 직면해 있다. 수입 원료는 물론, 직접 생산해 공급하는 원료 또한 마진이 크지 않기 때문이다. 원료의약품 업체들은 현재 이중고를 겪고 있는 상황이다"고 호소했다.또 다른 원료업체 관계자는 "국내 원료업체들은 대부분이 소규모다. 그만큼 경영이 어려워지면 인력구조조정에 그치지 않게 된다. 바로 폐업으로 이어질 수밖에 없다. 국내 제약산업의 기본 토대라고 할 수있는 원료의약품 시장이 붕괴되면 제약사들은 더욱 더 어려운 상황에 처할 것이다"고 경고했다."대형화 외치던 정부, 대형화 막고 있다"원료의약품 업계 못지 않게 의약품 유통업계 또한 어려운 처지에 놓였다. 유통마진 인하를 고려하는 제약사가 하나 둘 늘어나고 있는 것도 부담스러운 측면이지만, 가장 큰 문제는 약가인하에 따른 자연적 마진 축소다.다시말해 그동안 100원짜리 약을 5% 마진을 받고 유통시켰다면, 도매업체는 경비를 제하고 잘해야 1%를 손에 쥘 수있었다.하지만 100원짜리 약이 20% 인하돼 80원으로 떨어진다면, 유통마진 5%가 유지되더라도 도매업체들이 손에 쥘 수있는 영업이익은 1%가 채 되지 않게 된다.줄어든 영업이익은 규모의 경제를 실현해야하는 도매에는 치명적이다. 줄어든 영업이익으로 인해 현금유동성이 악화, 규모의 경제를 실현할 수 없기 때문이다.정부의 약가일괄인하는 도매업계의 대형화 및 선진화 노력에 찬물을 끼얹을 것으로 우려된다.특히 관계자들은 대형화 및 선진화를 위한 물류센터 등 시설투자는 늦어지고 서비스 경쟁력 강화를 위한 인적투자도 포기 할 수밖에 없어 도매업계는 더욱 후진화될 것이라고 우려했다."약가인하 단행 시에는 답이 없다"고 말하는 한 약국주력 도매업체 사장은 "도매업계도 2012년 매출이 20% 이상 감소되고 따라서 절대마진이 줄어들어 위기가 아닐 수 없다"며 "우리 회사의 경우도 예외 일수 없고 매출이 500억, 600억 감소가 예견된다"고 말했다.그는 "도매는 매출이 줄면, 매출이 줄어든 것보다 2배 가량 많은 영업손실이 발생하게 된다. 이는 도매업 유지가 사실상 불가능하다는 말이다"고 호소했다.그는 이어 "도매업계에 대형화, 선진화를 강요했던 정부를가 오히려 이를 막아서고 있다는 점이 가장 안타깝다. 앞으로 물류센터 건립을 비롯해 각종 투자 포기가 불가피 하다. 이는 고스란히 최종 소비자인 국민 불편으로 이어질 것이다"고 경고했다.따라서 도매업체들은 매출 감소는 피할 수 없는 만큼, 마진이라도 확보해야 한다는 목소리를 높이고 있다. 제약사들이 약가인하시 마진 인하 정책을 들고 나올 가능성이 높다는 점에서 위기감이 고조되고 있는 것이다.도매업체 사장은 "의약품 가격이 반값이 되기 때문에 이전보다 최소한 2배 이상 팔지 않으면 매출 증가는 커녕 이익을 남기기도 힘들어 진다"며 "매출증가는 논외로 하더라도 생존을 위해서는 마진이라도 유지해야 한다는 생각이다"고 안타까워 했다.또 다른 사장은 "앞으로는 다국적제약사들의 마진이 최대 화두가 될 것으로 보인다. 그동안 상대적으로 마진이 높았던 국내 제약사 제네릭 제품 유통정책에 편승됐던 다국적사 제품 취급에 대해 심각하게 고민하고 있다. 취급거부라는 강수를 둬서라도 다국적사 유통마진 확보에 사활을 걸어야할 것으로 보인다"고 말했다.

'제약회사 매출 20%는 #리베이트다.'감사원과 공정위 등이 제약회사 리베이트 규모가 '대략 이쯤 된다'고 밝힌 이후 이 말은 제약업계가 연구개발에 게으르다는 지적을 할 때 마다 등장해 제약산업계의 모든 논리를 삼켜버리고 있다.2006년께 등장한 이 말은 제약업계엔 쉬 지울 수 없는 '주홍글씨'다.정부 약가 일괄인하 정책 배경에는 '약가 인하를 통해 리베이트 비용을 원천 통제하겠다'는 의지가 담겨있다.약가를 인하하면 겉으로 드러나는 산업 규모는 작아지겠지만, 리베이트 비용만 없애는 것이어서 산업 자체는 물론 개별 제약회사에게도 별다른 영향이 없다는 인식이 깔려있는 것이다.하지만 제약업계는 정부가 '낙인효과'를 지나치게 이용하고 있다며 답답해하고 있다. 리베이트 문제가 공식화된 2007년부터 5년이 지났고, 상황도 많이 변했는데 '언제까지 20%'를 운운할 것이냐며 불만을 토로하고 있다.리베이트 비용 20%, 산술적으로 불가능정부가 매출 20%를 리베이트라고 말한데는 제약업체 판매 관리비가 다른 제조업체에 비해 월등히 높다는 것이 주된 논거로 보인다.실제 제조업 평균 판매관리비는 11.1%인데 반해, 의약품 제조업체 평균 관리비는 35.6%다. 제조업 평균보다 20% 가량 높은 수치다.2010 제조업 판매관리비 현황(출처, 한국은행, 단위: %)정부는 여기서 차이가 나는 부분을 리베이트라고 판단하는 것이다. 하지만 정부는 일반 제조업과 달리 제약업에서 다른 비용이 발생하는 것을 생각하지 않고 있다.제약업계 관계자는 "제약업체는 일반 제조업과 달리 유통 비용이 판매관리비에 포함돼 있기 때문에 일반 제조업과 판관비를 비교한다는 것 자체가 모순"이라고 말했다.실제 판매관리비에 유통 비용이 포함된 화장품 업계 역시 의약품 제조업체와 비슷한 37% 가량이 판관비로 사용되고 있는 실정이다.A 제약회사 관계자는 "솔직히 과거 리베이트를 했던 것을 부인할 수 없지만, 당시에도 매출 20%를 사용하는 업체는 거의 없었다"고 밝혔다.이어 "제약사가 모든 의약품에 대해 리베이트를 제공한 것도 아니기 때문에, 20%라는 숫자는 과대 계상된"이라고 지적했다.리베이트 비용, 합법적으로 전환제약업체들이 마케팅에 태블릿 PC를 이용하는 등 학술마케팅을 강화하고 있다.만약, 정부 판단대로 매출 20%를 리베이트라고 가정해도 제약업계는 이 비용을 보장할 필요는 있다고 말하고 있다.설사 20%라고 가정한다고 해도 이 수치 대부분은 합법적 마케팅으로 전환될 부분이지 약가인하로 완전 공중분해 시킬 대상이 아니라는 것이다.일반 제조업과 달리 합법적인 마케팅으로 소요되는 비용이 있기 때문이다.예를 들어, 시판후 조사를 위해 제공되는 비용은 의약업종에만 특별히 의사에게 합법적으로 용인되고 있다. 또 학회에서 진행하는 공공 캠페인 등도 공공의 이익을 위해 지원되는 부분이다. 하지만 최근에는 공공 캠페인 비용까지 지원을 통제하고 있는 실정이다.학회 관계자는 "국민 건강을 위해 해마다 해 오던 공공캠페인 지원 비용까지 제한되는 상황"이라며 "개인의 이익을 목적으로 하는 것이 아닌데도 과도하게 억제하는 것은 산업과 의료 발전을 저해하는 것"이라고 지적했다.제약업계 관계자는 "미국이나 유럽 등에서도 학회 지원이나 공식적인 마케팅 채널은 투명한 지원을 전제로 열려있는 부분이 많다"고 말했다.그는 "빈대 잡으려다 초가 삼간 태운다고 제약사 마케팅에 소요되는 모든 비용을 리베이트로 전제하는 것은 큰 문제"라고 지적했다."리베이트, 완전히 사라진 것은 아니지만…"제약업계에서 리베이트에 대한 자정 노력은 수 년간 계속돼 오고 있으며, 현재도 진행형이다. 그야말로 '자의반 타의반'이다.특히 '리베이트 쌍벌제' '리베이트-약가 연동제' '공정위 등의 수시 조사' 등이 이뤄지면서 이제는 살아남기 위해서라도 리베이트를 할 수 없다는 의식이 자리잡고 있다.B 제약사 관계자는 "리베이트가 완전히 사라졌다고 할 수는 없다. 합법적 마케팅과 불법적 마케팅 사이, 다시말해 그레이 존에 있는 마케팅 활동이 있기 때문이다. 하지만 리베이트가 점점 줄어들고 있는 것만은 확실한 사실"이라고 강조했다.현재 리베이트로 인식될 수 있는 마케팅 활동은 점점 줄어들고 있으며 적어도 2년 내에는 리베이트라고 할만한 마케팅을 완전히 없앨 수 있다는게 이 관계자의 설명이다. 다시말해, 정상적이고 합법적인 마케팅 활동으로 전환된다는 이야기다.C 제약사 관계자도 "가끔씩 리베이트 사건이 터져나올 때마다 제약업체들은 가슴을 쓸어내린다"며 "제약업계에서 리베이트가 끊이지 않는 것은 문제라고 인식하지만, 일부 제약사를 전체 제약사로 확대하는 것은 경계해야 할 필요가 있다"고 말했다.그는 "제약업계 자정 노력이 있는만큼 이제 정부도 제약사들이 매출 20%를 리베이트로 사용한다는 말은 그만했으면 한다"며 "산업 발전을 위하는 일이 무엇인지 생각해 볼 필요가 있다"고 덧붙였다.