현 임의비급여의 제도적 문제 해결을 위해서는 환자의 사전 동의 후 환자에 대해 비급여로 징수하는 '사적계약'을 인정하거나 급여·비급여 부분을 확실하게 구분하는 급여기준의 포지티브 전환이 선결돼야 한다는 주장이 제기됐다. 박창일 사립대병원장협의회장(세브란스병원장)은 9일 심평원 대강당에서 '임의비급여의 쟁점과 개선방안'을 주제로 개최된 제3회 심평포럼에서 임의비급여의 사례를 소개하면서 임의비급여 문제에 대한 대안으로 이같이 제시했다. 박 회장은 "약제나 치료재료의 경우 허가범위를 벗어나 사용하는 경우나 급여기준 초과에 대해 환자에게 비용을 징수하는 것은 불가능하다"고 전제하고 "환자의 동의하에 본인부담으로 사용하되 사후 의약학적 타당성 검증을 통해 급여기준에 반영될 수 있도록 하는 시스템 구축이 필요하다"고 지적했다. 현재 문제가 되고 있는 임의비급여와 관련 병원측에서 환자에게 받고 있는 동의, 즉 사적계약을 합법화 해 달라는 주장이다. 또한 박 회장은 "임의 비급여의 문제는 건강보험 재정 때문"이라고 전제하고 "의료진이 안심하고 진료할 수 있도록 급여기준을 명확히 하되, 급여 외 모든 진료는 비급여로 인정해야 한다"며 포지티브 제도의 필요성도 강조했다. 그는 이어 "이를 위해서는 의학전문가의 견해가 충분히 반영돼야 한다"며 "포지티브 전환을 통해 급여기준이 명확하게 확립돼 있다면, 의료진들은 모든 의료행위에 대한 법적처분은 감수할 수 있다"고 밝혔다. 즉, 환자의 사전동의 여부는 다르지만 의료진의 의학적 타당성에 근거한 치료재료 선택이나 진료에 대해서는 우선적으로 비급여 부분을 인정해야 한다는 설명이다. 급여기준 포지티브 전환, 이견 차 그러나 이같은 의견에 대해 환자단체, 복지부, 심평원측의 입장이 엇갈렸다. 한국백혈병환우회 안기종 사무국장은 ▲사례별 심사 ▲암질환심의위원회 사전승인제 등 병원들의 현 제도하의 개선노력을 촉구하고 "지금은 사적계약을 논할 때가 아니다"라며 포지티브와 관련해서는 "너무 앞선 논의이며 오히려 문제가 더 악화될 수 있다고 우려했다. 이에 대해 복지부 박인석 보험급여팀장은 "명확한 의학적 급여기준이 확립된다면 합법적 금여와 합법적 비급여로 처리할 수 있고 하나의 방법이 될 수 있다"며 "단, 포지티브 방식과 사전계약 도입은 실질적인 논의가 필요한 부분"이라고 밝혔다. 반면 심평원 정정지 급여기준 팀장은 "현 급여기준의 네거티브 아래서는 임의비급여 논란이 있을 수 밖에 없다"며 "적정진료를 위한 가이드라인이 필요하고, 이를 통해 논란이 점차 해소될 수 있다"고 말했다. 이어 "지금의 문제는 보험료를 많이 내고 비급여 없이 진료비를 안내는 것과 적은 보험료 대신 비급여를 인정하는 것 중 선택의 문제"라며 포지티브 전환 필요성에 대해 일정부분 공감했다. 임의비급여 '이중잣대' 공방 특히 이날 포럼에서는 병원측 인사들이 현 급여기준에 대한 심평원의 이중잣대를 전제로 한 것을 두고 공방이 오갔다. 질의응답 순서에서 '병원측이 급여청구할 때와 환자의 민원에 대한 심평원의 심사잣대가 정말 다르냐'는 한 방청석 질문에 박창일 회장은 방청석의 병원측 참석자들을 향해 "현장에서 이중잣대를 경험해 본 적이 없느냐"고 반문하고 "병원 근무자 모두가 이중잣대는 실감하고 있다"고 강조했다. 그러나 심평원 관계자는 "민원 제기시 민원인 내용을 심사하는 것이 아니고 병원측에 환자자료를 요청해 법정급여대상 여부를 결정하는 것"이라며 이중잣대 주장을 일축했다. 복지부 박인석 팀장도 "병원측이 100원의 의료비를 청구하면 심사후 90원은 인정하고 10원은 삭감하는 것"이라며 "민원을 제기하면 청구가능 부분은 급여화하는 것일 뿐이다. 병원이 아예 청구를 안해 이중잣대로 오해하는 것"이라고 지적했다. 복지부 "단기적 대안…딱히 없다" 이날 포럼에서는 이해 당사자들의 많은 대안들이 제시됐으나 복지부는 이 대안들에 대해 부정적인 입장만을 보였다. 박인석 팀장은 우선 "건강보험의 재정 조달은 조만간 해결기미가 없다"고 전제하고 포지티브 방식 전환에 대해 "의약품의 경우 지난해 도입했지만 의료에 대해서는 선택하기 힘든 대안"이라고 말했다. 또 환자 동의 후 비급여 인정 등 사적계약에 대해서도 "의료진과 환자간 의료시장에서 대등한 계약관계가 불가능하기 때문에 인정하기 어렵다"고 밝혔다. 단, 신의료기술과 새로운 치료재료의 비급여와 관련 "신청하는 순간부터 비급여 적용이 가능하기 때문에 당장 시행 가능하다"고 밝혔지만 이는 이미 적용되고 있는 데다 심평원측에서는 이 제도에 대해 한시적 신의료기술 도입을 주장하며 문제점을 제기하고 있어 참석자들의 기대를 해소하지는 못했다.

유형별 수가협상, 1라운드 마무리 8일 치과의사협회를 마지막으로 유형별 수가계약을 위한 공단과 의약단체 간의 1차 협상이 마무리 됐다. 1차 협상에서 공단과 의약단체는 직접적인 환산지수 연구결과를 내놓지는 않은 채 협상에 임하는 양측의 입장을 교환했다. 비록 1차 협상이 환산지수가 아닌 공단과 의약단체의 협상 원칙을 교환하는 자리였지만 향후 펼쳐질 협상의 주도권 선점을 위한 탐색전을 펼쳤다는 데 의미를 가질 수 있다. 때문에 의약단체는 단일 수가계약에서 일제히 수가 인상을 주장하던 모습과는 달리 수가 인상 요구와 함께 타 단체와의 비교 및 형평성 문제를 제기하는 등 달라진 협상 전략을 선보이기도 했다. 공단 역시 의약단체의 요구를 일방적으로 수용하기 힘들다는 일관된 자세를 보이면서도 공단의 의견을 강하게 전달하거나 협회 협상단이 제시하는 쟁점에 대한 논의를 진행하는 등 협회별로 다른 협상 양상을 보였다. 실제로 낮은 협상인상폭에 대한 예상이 제기되는 약사회는 공단이 제시하는 협상 가이드라인을 면밀히 분석하는 모습을 보인 반면 한의협은 초반부터 인상 요인을 강하게 제시하는 등 서로 다른 모습을 보였다. 공단-의약계, 환산지수 최대 10%이상 차이 이처럼 1차 협상에서 공단과 의약단체가 협상 쟁점을 교환하고 협상의 주도권을 차지하기 위한 기싸움을 벌였다면 2차 협상에서는 환산지수 연구결과를 공개하고 본격적인 인상폭 싸움을 시작할 것으로 보인다. 현재 양측은 환산지수 연구결과가 협상의 주요카드로 작용한다는 점에서 사전 공개를 극도로 꺼리는 양상이지만 자체 환산지수 연구결과를 바탕으로 2차 협상을 위한 전략의 막바지 점검에 나서고 있는 상황이다. 공단 역시 지난 달 말 진행된 재정운영위원회 소위원회에 공단의 연구결과를 위원들에게 보고했지만 개괄적인 인상폭 등에 대한 결정은 1차 협상의 분위기를 확인한 후에 결정키로 하고 확정을 유보한 바 있다. 이에 재정운영위원회 소위원회는 1차 협상이 마무리된 9일 오전 회의를 개최해 공단의 협상보고를 검토한 후 내년도 평균 수가인상폭을 2.3% 미만으로 잠정 확정했다. 현재도 여전히 공단과 의약단체는 협상전략의 사전 공개를 극도로 꺼리는 상황이지만 환산지수가 공개되는 시점에서의 협회와 공단이 예상하는 인상폭에는 최대 10% 이상 간극이 발생될 것으로 보인다. 유형별 수가협상의 최대 수혜자가 될 수 있는 의협은 이미 두자리 수 인상을 목표로 하고 있다는 점을 분명히 하고 있으며 병협 역시 연구결과를 바탕으로 9%의 환산지수 인상을 촉구하고 있는 상황이기 때문이다. 3차 협상서 계약성사 판가름 날 듯 이처럼 의약계의 환산지수 인상폭이 공단의 입장과는 상당한 격차를 보일 것이으로 예상되면서 유형별 계약의 성사여부는 협회별로 진행될 3차 협상에서 최종 결정될 것으로 보인다. 2차 협상이 공단과 의약계의 환산지수 공개하고 서로의 간극을 확인하는 자리라면 3차 협상에서는 양측이 이미 공개된 환산지수의 격차를 최소화하기 위한 움직임을 협상 테이블에서 본격화 할 것으로 보이기 때문이다. 협상 시한이 오는 17일로 정해져 있다는 것을 감안하면 공단과 의약단체가 개별적으로 계약 성사를 위해 협상을 진행할 시간적 여유가 충분하지 않다는 점도 일부 영향을 미치고 있다. 이에 3차 협상에서 각 협회가 공단과 어느 정도까지 환산지수 인상폭에 대한 격차를 줄일 수 있느냐에 따라 올 해 처음으로 실시되는 유형별 수가계약의 성사여부가 판가름 날 수 있을 것으로 보인다. 공단 관계자는 "2차 협상부터는 환산지수 결과를 공개하고 본격적인 인상폭에 대한 협상이 시작될 것"이라며 "17일까지로 계약기간이 정해져 있어 신속한 협상이 진행될 수 있도록 할 것"이라고 말했다. 공단, 유형별 계약 성사에 비중 두나 2차 협상부터 공단과 의약계가 본격적인 환산지수 협상을 시작할 예정이지만 올해 협상에서 각 협회별 인상폭에는 큰 차이가 발생하지 않을 수도 있다는 예상도 제기되고 있다. 처음으로 진행되는 유형별 협상에서 공단이 계약 성사 자체에 비중을 둘 경우 단일 인상폭을 적용하지는 않더라도 각 협회에 부담을 주는 수준의 환산지수 격차는 만들지 않을 수 있기 때문이다. 현재 공단이 제시할 환산지수 인상폭 등에 대한 전권을 위임받은 재정운영위원회 소위원회 역시 유형별 수가계약 성사를 전제로 공단이 유연한 자세로 협상에 임할 수 있도록 한다는 방침이다. 이는 재정운영위 소위가 평균 수가인상폭을 잠정적으로 결정하면서도 유형별 인상폭 등 세부적 협상전략에 대해 여지를 남긴 것에서도 확인할 수 있다. 재정운영위원회 소위 관계자는 "의약계와 공단이 협상에서 상당한 격차를 보일 수밖에 없지만 유형별 계약 첫 해에 계약이 성사되는 것이 좋지 않겠느냐"며 "환산지수 뿐 만 아니라 협상범위 역시 유연하게 대처토록 할 것"이라고 말했다. 유형별 수가협상, 공단 영향력 강해져 이처럼 공단이 협상 과정에서 계약 성사 혹은 환산지수 차등 등 어디에 무게를 두느냐에 관심이 쏠리는 것은 유형별 수가협상으로 그 만큼 공단의 영향력이 강해지고 있기 때문이다. 단일 수가계약에서도 의약계는 협상이 공단의 환산지수 연구를 기본으로 진행된다는 점에서 자체 연구가 무의미하다는 등의 비판을 제기해 왔지만 유형별 협상에서는 공단의 움직임은 더욱 관심의 대상이 되고 있다. 의약단체가 자체 환산지수 뿐 만 아니라 타 단체의 협상결과에도 촉각을 곤두세울 수밖에 없는 상황에서 공단은 각 단체별 환산지수 차등이라는 또 다른 협상카드를 가지게 된 것이다. 의약계가 공단의 환산지수에 불만을 표시하더라도 타 협회와의 비교를 통해 긍정적인 면을 부각시킬 경우 개별적 협상의 분위기는 훨씬 순조롭게 이뤄질 수 있다는 점을 공단도 적극 이용할 것으로 보인다. 의약단체 갈등, 건정심으로 이어지나 유형별 수가계약에서 공단의 협상력이 강화되는 반면 공조체제가 붕괴된 의약계는 공단과 더욱 힘겨운 싸움을 벌여야 할 것으로 보인다. 특히 환산지수 인상폭에 대한 입장 차이로 17일까지 계약을 성사시킨 단체와 합의를 도출하지 못한 단체 간에는 협상 과정에서 불거진 갈등 양상이 그대로 이어질 가능성이 크다는 의견이 지배적이다. 이는 이미 수가계약을 체결한 의약단체도 복지부 건정심에 참여, 계약을 성사시키지 못한 의 협회의 수가결정에 참여하는 현재의 구조에 기인한 것으로 수용 불가능한 타 단체의 수가인상폭에 대해서는 반대 입장을 보일 수도 있기 때문이다. 협상에 참여하는 한 관계자는 "협상이 진행되고 있다는 점에서 아직 건정심까지 고려할 상황은 아니다"면서도 "건정심에 가는 단체가 있다면 다른 단체와의 의견 조율도 있어야 할 것"이라고 말했다. 더욱이 계약을 성사시키지 못한 단체는 복지부 건강보험정책심의위원회에서 환산지수를 최종 결정해야 한다는 점에서 의약단체 간의 복마전은 유형별 수가협상이 해를 거듭할수록 더욱 심화될 것으로 보인다. 계약 성사 단체, 최종 사인은 어떻게? 각 의약단체의 협상 결과가 타 단체의 협상에 상당한 영향을 미칠 것으로 예상되면서 현재 공단은 계약 성사 공표 방법에도 신중한 자세를 보이고 있다. 공단은 유형별 수가협상을 통해 계약이 성사되더라도 단체별로 이를 공표하지 않고 17일 협상 만료 시점에서 이르러 계약 성사단체의 인상폭 등을 공개한다는 입장이다. 이는 유형별 수가계약이라는 점에서 우선 합의가 이뤄지는 단체별로 공표가 이뤄지는 것이 타당하지만 자칫 타 단체의 협상 결과에 부정적인 영향을 줄 수 있다는 판단에 따른 것이다. 공단 관계자는 "단체별로 협상 성사에 따라 계약은 하되 결과 공표는 17일날 최종적으로 이뤄질 것"이라며 "타 단체의 협상이 진행 중인 상황에서 결과가 발표되지는 않을 것"이라고 말했다.