"요양기관 자율점검, 현지조사 대체수단 활용 안돼"

• 국회입법조사처, 제도 본질 감안해 거짓청구 처벌 강화 등 제안

하반기부터 전국 요양기관을 대상으로 시행 중인 자율점검제도를 현지조사의 대체수단으로 활용해선 안된다는 내용의 제언이 국회에서 나왔다.

착오와 부당, 거짓청구를 명확하게 구분해 이 중 거짓청구에 대해선 처벌을 강화하는 등 차등화해 수위를 조정해야 한다는 제안도 함께 제시됐다.

국회입법조사처는 1일 '2018년 국정감사 정책자료'를 내놓고 요양기관 자율점검제도에 대해 이 같이 설명했다.

자율점검제도는 착오 등 부당청구의 개연성이 있는 사항에 대해 사전에 미리 그 내용을 통보하고 자율적으로 시정할 수 있는 기회를 제공해 불필요한 현지조사를 줄일 수 있는 제도로, 정부는 실효성과 수용도를 제고하기 위해 성실 자율점검기관에 대해서는 현지조사를 면제해주고, 행정처분을 감면해주는 등 인센티브를 제공할 계획이다.

그러나 이 제도를 반대하는 의견도 여전히 강하다. 의료기관의 부당청구가 만연한 상황인데 부당청구가 의심되는 의료기관에게 미리 통보해 자체점검을 권고하고 부당이득금을 환수하는 것은, 건강보험 재정관리 수단인 현지조사를 통한 행정처분 권한을 포기한 조치이며 건강보험 재정에도 심각한 악영향을 미칠 것이라며 경실련이나 무상의료운동본부 등 시민단체와 노동계가 반대하고 있는 것이다.

현재 요양급여비용 청구는 건강보험심사평가원의 전산심사로 진행되며 기준에 맞춰 청구하면 실제 진료여부와 관계없이 지급되는 구조다. 실제 진료사실을 확인하는 요양기관은 전체의 1% 수준에 지나지 않다.

2016년 기준으로 심사 삭감률은 0.84%인 반면 부당청구는 최근 5년 동안 67% 증가했고, 같은 해 건보공단과 심사평가원이 복지부에 의뢰한 현지조사건은 727기관(공단 516건, 심평원 211건)에 불과했으나 적발률은 94.4%에 달했다.

이에 대해 입법조사처는 통상·일반적으로 확인해야 할 사항들과 현지점검을 통해 확인해야 할 사항들을 명백히 구분하고 현지조사의 기능을 강화하면서 도입해야 하는 사안이지 현지조사를 대체하는 수단으로 도입해서는 안 된다는 제도 근본 취지를 환기시켰다.

입법조사처는 "요양기관이 진료비 청구내역을 자율점검해 자진신고 하면 착오청구를 줄일 수 있을 것으로 보인다"며 "그러나 이전에 착오·부당청구, 거짓청구를 구분해 명백한 거짓청구에 대해서는 행정처분을 강화하되, 착오·부당청구에 대해서는 계도차원에서 기준 위반 금액을 환수하는 수준으로 처벌을 완화하는 등 처분 수위를 재조정할 필요가 있다"고 제언했다.