급여 사전승인 고가약 '솔리리스', 5건 중 4건 인정

• 심평원, 11월 진료심사평가위 심의사례 공개...aHUS 급여사용 1건은 '실패'

고가로 환자 투여 전 사전승인을 받아야 하는 솔리리스주의 지난 두 달간 급여 인정률은 80%에 달했다.

발작성 야간 혈색소뇨증(PNH, Paroxysmal Noctural Hemoglobinuria) 환자 사전승인은 100%였던 반면, 지난 8월부터 급여권에 들어온 비정형 용혈성 요독 증후군(aHUS, atypical Hemolytic Uremic Syndrome) 환자에 대한 솔리리스 급여 사용은 50%에 그쳤다.

건강보험심사평가원(원장 김승택)은 31일 지난 달 진료심사평가위원회에서 심의한 ▲솔리리스 ▲요추후방고정술 ▲조혈모세포이식 ▲심실 보조장치 치료수 실시기관 및 대상자 ▲TENTACLES 치료재료 등 5개 항목의 심의사례를 공개했다.

솔리리스는 사전승인 신청을 진행해야 하는데, 지난 10월과 11월 승인신청 5건, 모니터링 18건 등 총 24건의 승인신청이 들어왔다. 사전승인은 5건 중 4건이, 모니터링은 18건 중 18건 모두 승인 결정이 났다.

솔리리스주는 1바이알달 603만원(올해 7월 기준)으로, 환자당 격주 3바이알을 투여하면 1년 약값만 4억3000여만원 수준으로, 사실상 급여 혜택 없이는 환자가 투약받기 어려워 심평원으로부터 급여 사전승인을 받아야 한다.

솔리리스 사전승인 중 불승인 1건은 36세 여성 aHUS 환자였지만, 심평원은 "활성형 혈전미세혈관병증 진단 초기에만 LDH가 정상 상한치의 1.5배 이상이었고 이후 1.5배 미만으로 감소해 급여기 투여대상에 부합하지 않는다"며 "용혈 현상도 확인되지 않아 솔리리스 투여가 필요한 상황으로 판단되지 않는다"고 승인을 거절했다.

지난 8월 aHUS 환자에 대한 솔리리스주 급여 사용이 처음으로 승인된 만큼, 이번 심의사례에서는 aHUS 환자 모니터링 1차 결과도 나왔다.

61세 남성 aHUS 환자의 경우 지난 10월부터 2개월 동안 솔리리스를 투약하고 있으며, 심평원은 CFH 유전자 변이 확인된 환자로 솔리리스 지속 투여를 승인하고 투여 후 6개월 시점에서 모니터링을 제출하도록 했다.

한편 솔리리스 이외 사전심의를 받아야 하는 조혈모세포이식의 경우 39개 요양기관에서 총 접수된 건은 319건으로, 급여 218건, 선별급여 78건, 자료보완 13건, 취하 10건으로 집계됐다.

선별급여 대상 환자가 조혈모세포이식을 시행받기 위해 입원한 경우, 비승인 조혈모세포이식 환자의 요양급여 비용 산정 방법에 따라 이식과 직접 관련된 진료기간 급여에 대해선 100분의 50을 본인에게 부담토록 해야 한다. 그 외의 기간에 이뤄지는 진료비(면역억제제 투여, 검사와 합병증 및 후유증 치료비 등)에 대해선 급여를 인정 받을 수 있다.