◆방송: 급바보(급여 바라보기)
◆진행: 어윤호 기자
◆영상 편집: 이현수·박지은 기자
◆출연: 김성주 법무법인 광장 전문위원

[오프닝멘트/어윤호 기자] 안녕하세요. 데일리팜 어윤호 기자입니다. 오늘도 어 기자의 급바보(급여바라보기) 한번 시작해 보도록 하겠습니다. 어김없이 급바보의 파트너, 김성주 전문위원님 함께 하겠습니다. 위원님, 안녕하세요!

[김성주 수석 전문위원] 네. 안녕하세요. 김성주입니다.

[어 기자] 위원님. 지금 촬영일 기준으로 4월 중순인데요. 아직 날씨가 상당히 춥습니다. 우박도 떨어지고 그랬는데요.

[김 위원] 네. 저도 우박을 맞았습니다.

[어 기자] 꽃셈 추위 속 시작하는 급바보지만, 좋은 소식이 있습니다. 바로 저희 김성주 위원님이 법무법인 광장의 수석 전문위원으로 승진하셨습니다. 축하드려요!

[김 위원] 감사합니다.

[어 기자] 네. 앞으로 저희 급바보의 수준이 더욱 올라갈 것으로 기대됩니다. 그럼 우리 수석 전문위원과 함께 본격적으로 시작해 보겠습니다. 오늘 저희가 선정한 주제는요. 바로 '급여 기준 확대'입니다.

네. 급여 기준 확대. 하나의 약이 많은 적응증을 갖는 시대가 되면서 상당히 이슈가 되고 있죠. 먼저, 급여 기준 확대 절차가 현재 어떻게 되나요?

[김 위원] 급여기준 확대는 해당 의약품을 공급하고 있는 제약사에서 심평원 시스템을 통해 관련 서류를 제출하면서 진행됩니다. 기준 확대는 급여기준 개선으로 처리되기 때문에 제약사 뿐 아니라 의약단체나 환우회에서 신청할 수 있다는 점이 최초 등재 시 신약과 다르다고 할 수 있습니다. 항암제의 경우 암질환심의위원회, 비항암제는 급여기준 소위원회를 통해 기준을 설정하게 됩니다.

이후 기준 확대에 따른 재정영향을 평가하며, 평가결과에 따라 약제의 결정 및 조정기준 별표 3에 의해 상한금액이 조정되거나 건강보험공단과 협상을 진행하여 기준을 확대하게 됩니다. 협상 대상 기준은 기준 확대로 인한 추가 재정이 연간 100억원 이상인 경우입니다.

[어 기자] 네. 100억원이 넘는 경우, 협상을 진행하는 군요. 그러면, 기준 확대의 평가 기간은 따로 정해져 있나요?

[김 위원] 신약과 달리 기준 확대는 기간을 별도로 규정하고 있지 않지만, 심평원이 민원처리 내부규정을 준용하여 적용하고 있습니다.

보통의 경우 제약사에서는 제출부터 최종 확대까지 1년 정도 가정하고 있으며, 약제 및 질환 특성에 따라 더 길수도 짧을수도 있습니다. 또한, 심평원 업무량에 따라서도 기간이 달라질 수 있습니다.

이전에는 기준 확대 제출 후 평가 과정을 알 수 없다, 불투명하다는 문제가 계속 제기되었는데 심평원은 이러한 문제를 해결하기 위해 시스템을 개선했고, 이제는 홈페이지를 통해 평가과정 중 어떤 단계에 있는지 확인할 수 있게 됐죠.

[어 기자] 문제는 이같은 급여 기준 확대 절차에 상당한 시간이 소모되고 있고, 비급여 상태에 머무르는 적응증이 계속 쌓여 가고 있다는 건데요. 특히, 위험분담제(RSA) 약제에서 현상이 심화되고 있죠? 이유가 무엇일까요?

[김 위원] 위험분담제는 재정영향평가 이외 비용-효과성도 입증해야 합니다. 다만, 환급형 약제 중 기준 확대로 인한 추가 재정이 15억원 미만인 경우 비용-효과성 및 약평위 평가를 생략하고 공단과 협상을 통해 최종 기준 확대를 결정하게 됩니다.

다만, 위험분담제는 보통 고가 의약품이 많아 15억원 미만인 경우가 극히 드물기 때문에 결국 심평원 단계에서 비용-효과성을 입증해야 하는 경우가 대부분입니다.

[어 기자] 네. 그러니까 RSA 약제는 거의 신약에 준하는 급여 확대 절차를 밟아야 한다는 얘기네요. 이같은 상황이 지속되니까 업계가 적응증별 약가제도 도입을 주장하는 것이기도 하고요.

[김 위원] 맞습니다. 신약 등재 시에도 문제가 되겠지만, 급여기준 확대에서 더욱 문제가 되는 것이 사실입니다. 예를 들면, 위험분담제 약제의 기존 적응증에서 가격이 100만원이라고 가정하고, 심평원에서 기준 확대 적응증에서 비용-효과성 평가를 했을 때 50만원이라고 한다면, 공단에서 협상 시 가격을 50만원 이하로 해야 한다는 문제가 생깁니다.

보통 심평원 통과 가격 이하에서 협상을 하게 되는데 이 경우 제약사는 기존 적응증의 가격까지 50만원 이하로 인하해야 하니 적응증 규모에 따라 기준 확대를 포기할 수 밖에 없습니다. 이러한 문제로 인해 적응증별 약가 제도를 도입해야 한다는 목소리가 나오는 것입니다.

[어 기자] 회사 입장에서는 급여 기준을 확대하는 것이 되레 손해가 되는 상황이 될 수도 있겠네요. 네. 분명한 사실은 첨단 신약의 쓰임새가 늘어나고 있지만, 우리나라에서는 사용할 수 없는 영역으로 유지되는 사례가 점점 많아지고 있다는 것입니다.

적응증별 약가의 도입 유무를 떠나서, 이처럼 넓어지는 사각지대에 대한 논의가 이제는 시작돼야 할 것 같네요.

어 기자의 급바보, 오늘은 여기까지 하겠습니다. 다음 시간에 찾아 뵙겠습니다. 감사합니다.