[데일리팜=이정환 기자] 건강보험 보장성 강화가 골자인 문재인 케어를 실손보험 비용상승 원인으로 볼 수 없다는 주장이 나왔다.

실손보험 손해율 상승은 불합리한 비급여 비용과 실손보험 업계의 보험상품 구조가 직접적인 원인으로, 문케어를 탓할 수 없다는 지적이다.

4일 국회 보건복지부 김상희 의원(더불어민주당)은 "건강보험 보장률과 실손보험 손해율이 정비례한다는 주장은 근거가 불확실하다"고 밝혔다.

김 의원은 금융당국 공시된 실손보험 위험손해율과 복지부가 제출한 건강보험 보장률을 연도별로 비교했다.

2011년에서 2012년 변화과정을 보면, 건강보험 보장률은 63%에서 62.5%로 낮아진 반면 실손보험 손해율은 109.8%에서 112.5%로 오히려 증가했다.

2015년과 2016년을 비교해도 건강보험 보장률은 63.4%에서 62.6%로 낮아졌는데 실손보험 손해율은 122.1%에서 131.3%로 상승했다.

보장률과 손해율이 정비례하지 않는 상황이 연출된 셈이다.

특히 김 의원은 보험업계가 구체적 근거를 제시하지 않아 질병별 손해율이나 의료기관 종별 손해율을 확인하기 어려웠다고 지적했다.

나아가 실손보험 상승 원인은 비급여 진료라는 게 김 의원 견해다.

금융당국이 제출한 실손보험 총 지급보험금 중 건강보험 급여 본인부담금이 차지하는 비중 자료를 살펴보면 급여 본인부담금은 2017년 33.9%에서 2019년 3월말 35.9%로 2% 상승했고, 비급여 부담금은 66.1%에서 64.1%로 하락했다.

급여 본인부담금은 과거에 비해 높아졌으며, 비급여 부담금이 차지하는 비중은 상대적으로 낮아진 것으로 문케어로 기존 비급여가 급여로 전환되면서 본인부담금 비중이 높아진 것으로 보인다. 다만 신종 비급여로 인해 실손보험 손해율이 낮아지지 않고 있다는 관측이다.

실손보험 업계가 설계한 보험상품 구조도 손해율 증가에 영향을 줬다고 했다.

실손보험 상품은 2007년부터 본격적으로 출시돼, 2009년 10월 표준화된 상품이 나왔다.

이후 2014년 노후실손, 2017년 영양제주사 등을 별도 특약으로 판매하는 신(新)실손보험이 출시됐고, 2018년 유병력자실손이 판매되기 시작했다.

김 의원은 이들 각각 손해율을 살펴보면 손해율의 주범이 따로 있다고 했다. 비교적 최근에 출시된 신 실손보험 2018년 손해율은 77.6%, 노후실손 89.1%, 유병력자 실손 42.2%로 오히려 이익이 발생하고 있는 것으로 나타났다.

반면, 건강보험 본인부담금과 비급여를 100% 보장해주는 초기 실손보험의 손해율은 131.6%, 보장범위가 8~90%인 표준화 실손보험이 119.5%로 상대적으로 손해율이 높았다.

문제는 이들 손해율이 높은 유형의 가입자가 월등히 많다는 점이다. 초기 실손보험 979만명, 표준화 실손보험 2088만명으로 총합 3067만명으로 전체 89.6%를 차지한다.

가입자가 많은데다 보장범위도 넓다보니 전체 손해율에 끼치는 영향이 클 수밖에 없는 셈이다.

또 실손보험은 협회나 금융당국 공시자료 등에서 모두 위험손해율 개념을 사용하고 있는 반면, 자동차보험은 영업손해율을 공시하고 있다.

영업손해율이 모든 보험료(위험보험료+부가보험료)를 분모로 하고 손해액과 실제사업비를 분자로 하는 데 비해, 위험손해율은 보험사 영업활동을 위해 가입자에게 받는 부가보험료를 제외한 위험보험료만 분모로 하고 보험금으로 지급한 발생손해액(지급보험금+손해조사비+지급준비금)을 분자로 한다.

실손보험사의 위험손해율이 정확한 손익변동을 보여주는 지표로는 적합하지 않다는 논란이 지속되는 이유다.

전문가들은 실손보험 손해율을 부풀리기 위해 위험손해율 개념을 사용하는 것이 아니냐는 문제를 지속 제기중이다.

김상희 의원은 "올해 1/4분기 실손보험 손해율이 130%라고 지적하지만, 문케어 시작 전인 2016년에 이미 131%였다"며 "보험업계가 지난해 보험료를 많이 올리지 못했던 것 때문에 내년 보험료 인상을 위해 여론을 조성하는 게 아닌지 의심이 든다"고 비판했다.

김 의원은 "이번 기회에 비급여에 대한 철저한 조사와 그 결과에 따라 보험상품 구조에 대한 깊은 연구가 필요하다"며 "이를 위해 국회에서 2년 넘게 잠자고 있는 공사보험연계법 제정이 시급하다"고 말했다.

이어 "또한 정부는 의학적 비급여가 지속적으로 급여화되고 있는 만큼, 급여와 비급여를 혼용하지 않는 혼합진료 금지 시범사업을 추진해야 한다"며 "실손보험을 가입하지 않아도 병원비 걱정 없이 갈 수 있는 병원을 국민에 제공하기 위함"이라고 촉구했다.