신규경구용항응고제(NOAC, New Oral Anti-Coagulant)는 더이상 '신규', 혹은 'New'라는 수식어가 어울리지 않는다.

국내에서도 2011년 첫 허가 후 2013년 급여등재가 이뤄졌고 지금은 4개 NOAC들이 이미 임상 현장에 안착했다. 학계에서는 이같은 이유로 'DOAC(Direct Antagonist Oral Anticoagulant)'이란 용어를 사용하기도 한다.

경험이 쌓였다. 이제 한국도 우리 국민에게 적절한 NOAC 활용에 대한 고민을 시작했다. 최의근·이소령 서울대병원 교수팀은 다양한 리얼월드 연구를 통해 그 답을 찾고 있다.

이들 교수팀은 한국인을 대상으로 저체중 심방세동 환자에서의 NOAC의 안전성, 네번째 NOAC '릭시아나(에독사반)'의 유효성을 확인하는 리얼월드 연구결과를 발표했다. 최근에는 '자렐토(리바록사반)'의 표준용량과 저용량 유효성 비교연구를 발표, 주목을 받았다.

그간 표준용량의 혜택과 한국인에서의 적절용량 기준에 대한 논의가 지속돼 왔던 상황에서 이번 연구는 이정표를 제시하고 있다. 데일리팜이 최의근, 이소령 교수를 만나 우리나라의 NOAC 활용에 대한 의견을 들어 봤다.

-표준용량에 대한 리얼월드 연구를 진행하게 된 계기가 있나?

최의근 교수:우리나라의 NOAC 복용 환자 중 절반이 넘는 64.4%가 저용량 NOAC을 처방 받고 있다.

이는 아시아인이 서양인에 비해 체격이 작고 유전학적인 특성이 달라 뇌졸중과 출혈 위험이 더욱 높은 것으로 보고되고 있기 때문이다.

일본의 경우 크레아티닌 청소율 50mL/min 이상의 정상 신기능 환자에게 자렐토 15mg을 권고하고 있다. 대만 또한 15mg 을 처방하는 사례가 많아(약 80%) 아시아인을 대상으로 한 용량 확인의 필요성이 제기돼 왔다. NOAC들의 임상연구(RCT)를 봐도 아시아인 비중이 낮아, 정확한 근거를 보여주지 못하고 있다.

이같은 상황에서 항응고제 '자렐토(리바록사반)'를 처방 받은 정상 신기능(크레아티닌 청소율 50mL/min 이상) 비판막성 심방세동(NVAF) 환자에게 정말 20mg(고용량)이 출혈위험을 높이는지, 확인해 보고 싶었다.

-저용량 처방 이슈는 다른 NOAC들도 있다. 특별히 자렐토를 선택한 이유가 있는가?

최: 가장 적정 용량을 살피기 위한 조건이 좋은 약이라고 생각한다. 대부분 NOAC들은 2가지 용량으로 구성돼 있는데 자렐토는 20mg, 15mg, 10mg 등 세가지 용량을 체택하고 있다. 게다가 신기능 하나로 용량을 설정하기 때문에 더 용이하다.

앞서 언급했듯, 일본과 대만에서는 20mg을 쓰고 있지 않기 때문에 고용량이 허가 된 우리나라에서 아시아인은 15mg가 최적이고 신기능에 따라 10mg을 쓰는 것이 맞는지, 20mg 복용 환자가 좋지 않았는지 실펴 봤다.

-결과가 어땠는가? 주목할 만한 점이 있는가?

이소령 교수: 한마디로, 자렐토 고용량, 즉 허가된 용량을 처방했을 때 전혀 문제가 없었다.

연구에서, 정상 신기능을 가진 환자에서 자렐토 권장용량 20mg와 저용량 15mg 모두 와파린 대비 뇌졸중 및 출혈 위험, 모든 원인에 의한 사망을 개선시켰다.

특히 15mg 치료 환자보다 20mg 치료군에서 허혈성 뇌졸중, 두개내 출혈, 모든 원인에 의한 사망을 포함하는 복합평가 결과가 우수했으며 이는 80세 이상의 고령 환자와 50kg미만의 저체중 환자에서도 일관되게 관찰 됐다. 고용량이 저용량보다 출혈 위험을 높이지도 않았던 것이다.

-최: 참고로 15mg 역시 와파린과 비교해 충분한 유효성을 보였다. 다만 15mg과 20mg을 비교해 보면 신기능이 정상일 경우 20mg 처방의 이득이 확실했다.

또 신기능이 떨어져 있는 환자에게서는 확실히 고용량의 출혈 발생률이 높기는 하다. 크레아티닌 청소율 50mL/min 미만 환자에게는 15mg을 처방하는 것이 적절하다.

다만 우리나라에서 20mg 처방의 기준을 꼭 크레아티닌 청소율 50mL/min으로 잡을 필요가 있는지에 대한 고민은 필요해 보인다. 차라리 기준을 60mL/min으로 두고 20mg을 처방하면 어떨가 싶다.

-이같은 경향성은 다른 NOAC에서도 동일하게 적용된다고 보는가?

이: 일반적으로 그렇다. '프라닥사(다비가트란)'는 아예 용량 이슈에서 벗어난 약이라고 생각이 들 정도로 150mg과 110mg 모두 활용이 가능하다고 생각한다. 다른 NOAC에 비해 의료진의 판단하에 허가된 용량을 선택해 써야 한다. 오프라벨(Off-lable)로 처방할 이유가 없다고 본다.

'엘리퀴스'의 경우 허가 용량이라 하더라도, 저용량 선택에 대해서는 신중할 필요가 있다. 엘리퀴스는 다른 NOAC과 달리, 고용량이 5mg, 저용량은 2.5mg으로 표준용량의 절반이다. 자렐토처럼 20mg에서 15mg으로 줄이는 것과 상황이 다르다.

용량을 반으로 줄여 쓴다는 것은 그만큼 그 요건에 딱 맞는 사람만 선택해야 한다는 의미다. 엘리퀴스는 RCT를 봐도 저용량 환자에 대한 비중 자체가 적다.

최: 릭시아나는 3상인 ENGAGE AF TIMI48을 봐도 30mg(저용량) 복용군이 되레 뇌졸중 발생이 늘었다. 저용량을 쓸 필요가 없는 환자에게 감량했을때 출혈 과 효능, 모두 좋은 결과를 바라기 어렵다는 것을 이미 보여줬다.

-신기능 외 체중, 나이 등 요소들에 대한 불안감도 있다.

이: 체중에 대한 우려가 있을 수 있다. 실제 이번 연구를 발표하고 "정말 신기능만 보고 그럼, 20mg 쓸것이냐?"라는 질문을 받기도 했다.

이 부분에 대한 하위분석이 있었다. 결과적으로, 50kg 미만의 환자에게 고용량을 처방해도 전혀 문제가 없었다. 나이 역시 마찬가지였다. 80대 환자라도 신기능에 문제가 없다면 고용량을 처방했을때 출혈 발생이 높아지지 않았다.

즉, 체중과 나이 문제도 이미 NOAC의 표준용량의 당위성을 주장하는데, 이미 반영돼 있다는 것이 우리의 메세지다.

또 우리나라에는 4종의 NOAC이 있다. 자렐토 고용량을 고집하지 않더라도 상황에 맞게 다른 약제의 표준용량을 체택할 수 있다.

-NOAC의 궁극적인 사용목적은 뇌졸중 예방이다. 지금처럼 출혈에 대한 우려로, 저용량 처방 경향이 지속된다면 후에 뇌졸중 발생이 늘지 않겠는가?

이: 다시 한번 강조하자면 모든 데이터가 한 방향을 가리키고 있다. 출혈에 대한 막연한 부담감으로 저용량을 처방하고 있지만 확인된 사실은 저용량을 쓴다고 출혈 위험이 줄어드는 것도 아니라는 점이다.

출혈을 이유로 저용량을 쓰는데, 저용량이 출혈에 대한 혜택을 주지 못한다면 처방할 이유가 없지 않은가?

-끝으로, 최근에는 개원가의 NOAC 처방 확대에 대한 필요성도 대두되고 있다. 필요하다고 생각하는가?

최: 찬성한다. NOAC은 1차의료기관에서 충분히 처방할 수 있는 약이라고 생각한다. 와파린 시대에서는 INR 모니터링 장비의 부재와 처방 관리의 어려움으로 항응고제 처방에 어려움이 있었지만 이제는 상황이 다르다.

신기능 등 환자의 컨디션을 확인하고 허가사항에 따라 처방하면 문제될 일이 없다고 본다. 오히려 개원가 처방이 활성화돼야 우리나라의 심방세동 관리율을 높일 수 있다고 생각한다.

이: 개원가의 처방 필요성에 동의한다. 다만 2차, 혹은 3차 의료기관에서 진단을 제대로 받고 근본적인 치료의 필요성 등을 판단한 후에 1차 의료기관으로 전원해서 NOAC을 처방받으면서 관리받는 전달체계가 필요하다.

출혈에 대한 우려로 아스피린만 처방하고 시간이 오래 경과되면 치료시점을 놓쳐 버릴 수도 있다. 유관학회 차원에서 개원의 대상 교육을 확대하고 정확한 인식 하에 NOAC이 활용되길 바란다.

3차 의료기관이 심방세동을 진단하고 항응고요법의 용량 등을 결정하면 1차 의료기관이 항응고요법의 유지요법을 맡아야 한다. 진단과 첫 약물 투여 시 고려해야 하는 내용 등을 개원가에서 모두 챙기기 어렵다.