건강보험 재정과의 싸움이다. 건강보험심사평가원 약제관리실은 올해 중점 추진과제로 '의약품 특성에 따른 약제관리방안을 마련한다'는 목표를 세웠다. 크게는 고가신약 급여 및 사후관리 방안마련, 만성질환 약품비 관리방안 마련 등 두 가지로 압축된다.

한 꺼풀 들여다보면 이 두 가지 사안이 건강보험 재정에 부담을 주는 약품비 이슈의 핵심이라는 점을 간접적으로 드러낸 것이다.

심사평가원 이병일 약제관리실장은 최근 데일리팜 기자와 만나 이 같은 계획에 대해 설명했다. 여기에는 약제관리 투명성과 전문성을 강화한다는 감미료도 추가돼 있다. 하나 씩 과제를 들춰보자.

◆고가신약 급여·사후관리 방안 마련=대상약제는 암과 희귀질환치료제 등 고가 신약들이다. 2015년 기준 이들 신약의 약품비규모는 1조5395억원에 달한다. 전체 약품비의 11%를 점유했는데, 환자 수는 174만8000명으로 전체 건강보험 적용대상자의 3.5% 수준이었다.

다시 말해 건강보험가입자와 피부양자 3.5%가 암치료나 희귀질환치료를 위해 사용한 약값이 전체 약품비의 11%를 차지했다는 의미다.

고민은 이런 현상이 앞으로 더욱 가속화되거나 확대될 것이라는 데 있다. 기본적으로 고가 신약은 접근성과 보장성 강화요구가 높고, 급여 적용을 받지 않으면 환자 개인의 질병부담이 너무 크다는 특징을 갖는다. 그만큼 급여 등재되면 총약품비 증가요인으로 작용한다.

정부와 보험자의 고민이 깊은 이유다. 심사평가원은 결국 새로운 대안을 고민하게 됐다. 일단 올해 현행 관리방식이 적절한 지 타당성을 검토하기로 했다. 또 고가신약으로 관리하기 위한 타깃, 다시 말해 대상을 정의하고 새로운 관리제도를 적극적으로 점검하기로 했다.

이렇게 되면 건강보험공단과 중첩되는 부분이 생기지 않을까? 이 실장은 손사래쳤다.

그는 "유효성을 입증하거나 경제성이 불분명해 일정 조건을 붙여 등재된 신약이나 경제성평가를 통해 타당성이 있다고 평가된 신약이 실제 진료현장에서는 어떤 성과를 냈는 지 사후관리가 필요하다"고 말했다.

그러면서 "불확실성이 해소됐으면 거기에 맞는 적절한 사후관리가 필요할 수 있고, 또 비용효과적이라고 인정됐지만 실제 현장에서는 다른 결과가 나온다면 재검토가 필요하다. 급여평가와 관련된 이런 사후관리가 가능한 지 들여다보겠다는 의미"라고 했다.

제약업계와 협업을 통해 새로운 사후관리제도의 수용성을 확보할 수 있는 노력도 경주하겠다고 했다.

◆만성질환 약품비 관리방안 마련=고혈압, 고지혈증, 당뇨병 등의 치료제 영역이다. 역시 2015년 약품비를 보면, 2조9598억원 규모에 달하는데 전체 약품비의 21%나 차지했다. 환자수는 967만명으로 전체 건강보험대상자의 19.2%를 점유했다.

이 약제의 특징은 높은 유병률과 긴 유병기간, 인구구조 및 질병구조 변화로 인한 사회적 질병부담과 총약품비의 지속적인 증가 등으로 요약된다.

심사평가원은 고민은? 우선 국내와 제외국의 만성질환 관리실태를 파악해보기로 했다. 또 인구구조, 질병, 약품군 등을 종합적으로 고려해 관리대상을 선정하기로 목표를 세웠다.

이 실장은 "만성질환의 개념과 범위를 면밀히 검토해 볼 시기가 됐다. 전문가들에 따라 만성질환 범주에 관절염이나 천식 등을 넣는 경우도 있고, 드물게는 일부 암질환까지 포함시켜야 한다는 주장도 있다"고 말했다.

그러면서 "국내 뿐 아니라 다른 나라의 관리실태를 들여다 보고, 또 복지부, 건보공단, 보건소 등으로 흩어져 있는 만성질환 관련 사업도 종합적으로 검토해 만성질환 약품비 관리방안에 대한 새로운 접근을 시도해보고자 한다"고 했다.

이런 노력은 심사평가원 내부 협업을 통해 효율적이고 합리적인 관리방안을 도출하는 것도 중요하다고 이 실장은 강조했다.

◆약제관리 투명성·전문성 강화=감미료일수도 있고, 약품비 관리의 핵심 키가 될 수 있는 부분이 약제급여평가위원회와 심사평가원 내부 업무프로세스다.

이 실장은 특히 약제관리 투명성과 전문성 강화는 단위업무별 프로세스를 개선해 부조리 개연성을 사전에 제거하는 데 있다고 했다.

구체적인 방안은 약평위 운영 개선, 약제관리 업무 효율화와 업무처리 공개 확대, 이해관계자와 소통 및 공정한 직무수행 기반 강화 등으로 압축된다.

이 실장은 "이런 분석과 검토는 일단 약제관리실 자체 내에서 추진할 계획이다. 이후 타당성이 있고 필요한 경우 외부 연구용역 등을 통해 더 구체화하거나 체계화하는 과정을 거칠 수 있을 것"이라고 말했다.