약국은 수가인상에 필요한 추가재정분(벤딩, bending)의 11% 이상을 차지하면서도 요양기관 중 유일하게 처방권이 없어서 수가협상에서 번번히 난관에 부딪히는 유형이다.

2017년도 수가계약을 위한 협상이 두달 남은 현재, 약사회 약국 수가협상단은 전열을 정비하며 협상논리의 골격을 설계하는 중이다.

약국이 전체 요양기관 중 문턱이 가장 낮은 유형임에도 그간의 정책적 기여도를 제대로 인정받지 못한 부분과 보험자가 원하는 건강보험재정을 획기적으로 절감할 수 있는 잠재력을 지녔다는 점은 보험자를 설득시킬 수 있는 중요한 '키포인트' 역할을 할 것으로 전망된다.

약사회 수가협상단은 12일 늦은 오후, 건보공단 출입기자협의회와 만나 이 같은 약국의 상황과 거대 보험자를 상대로 한 공급자의 공동 아젠다에 대한 이야기를 풀어냈다.

이날 간담회에는 협상단장으로 나선 이영민 보험정책연구원장과 이모세·조양연·이용화 보험위원장이 참석했다.

[시각 1] 약국, 경영, 그리고 수가
이영민 단장= 수가협상을 준비하면서 데이터를 검토해봤더니 약국 수가 정체 상태더라. 이전, 인수 등을 감안한다면 '진성' 약국은 그대로다. 상황이 좋다면 개체수가 늘었을 것이다.

이는 실제로 경영에도 나타난다.

지난해에는 특히 약국 방문객수, 처방전 유입수 모두 감소했다. 수입은 줄어드는데 임대료는 만만치않게 상승하고 있다.

특이할만한 것은 6년제 약사가 배출되면서 근무약사 인건비가 올랐다는 점이다.

수입은 줄어드는 데 지출이 많아진다.

게다가 카드 수수료 압박 문제도 심각하다. 카드 수수료는 타 업종과 비교해 대표적인 경영 난제인데, 약가 이윤이 없고 약값이 행위료의 75% 비중을 차지한다고 볼 때 수수료가 수익을 잠식하는 현상은 경영악화를 더욱 부채질하고 있다.

불용재고약은 어떤가. 약국 입장에서는 매번 골칫거리가 아닐 수 없다. 2013년 기준으로 불용재고약 손실분은 무려 374억원이었다. 손실분 발생의 85%를 보상받고 있다고 가정하더라도 수십억원은 그대로 약국 재정손실분인 것이다.

경영이 힘들어질 수 밖에 없는 환경인데 보상받을 수 있는 통로는 오로지 수가뿐이다.

이모세 위원장= 이제 건보공단도 '적정보상'에 대해 전향적인 태도를 보인다.

그러나 약국의 적정보상은 아직도 먼 얘기다. 몇해 전 약국 의약품관리료가 삭감됐다.

그 당시 삭감분에 대해 정부 측과 함께 회계조사 연구를 했더니 약국 수가의 4%에 해당하는 1200억~1300억원 사이가 날아갔다는 결론이 나왔다.

삭감 전 비급여까지 포함해야 100% 적정이라는 결과였는데, 현재 상황으로 보면 적정 이하 수준을 의미하는 것이다.

이에 반해 의과는 당시 106%로 나왔었다. 이 부분은 어떤 형태든 적절한 보상이 있어야 한다.

환자 안전이나 감염에 대한 기여도도 말하고 싶다. 지난해 메르스 사태 때 환자 안전 요구가 거셌고, 관련된 제반 의료수가가 신설됐다.

약국은 이 흐름을 타고 부작용 모니터링을 강화하면서 안전 매뉴얼 강도를 높이고 서면 복약지도가 두드러지게 확산됐다.

이 또한 나가는 비용이지만 보상받은 바 없다. 우리가 보상받을 수 있는 통로는 오로지 환산지수 뿐이다.

기여도 맥락에서 대체조제 활성화도 빼놓을 수 없는 기전이다. 과거 대체조제 활성화로 수가협상 부대합의를 내걸기도 했지만 공동 홍보에 문제가 생겨 제대로 하지 못했다. 이 부분만 개선한다면 이 또한 부대조건으로 다시 내걸 수 있을 만큼 관심이 있다.

최근에는 공동생동 활성화로 많은 제품들이 나오면서 약국은 동일성분 동일효능으로 '옷만 다르게 입은' 약들이 넘쳐난다. 대체조제 사후통보를 간소화시켜주는 등 정부의 교통정리가 필요하다. 대체조제로 인한 실제 혜택은 국민들에게 돌아가기 때문이다.

의약사 관계에서 약사가 의사 눈치를 볼 수 밖에 없는 환경에서 대체조제 활성화가 약국 의지만으로 될 순 없다. 여러 방해 행위를 억제할 수 있는 방안을 만들어줘야 한다. 사후통보를 하려고 해도 의사에게 연락이 안된다든 지, 처방전에 팩스번호가 없는 상황이 비일비재 하다.

이영민 단장= 사실 약국은 (조산사를 제외하면 의약단체 중) 처방권이 없는 유일한 공급자 협상 주체다. 수가협상에서 새로운 값어치를 만들어 보험자에게 제시하기 힘들다는 의미다.

보험자를 설득시킬만한 부대조건도 제시하기 힘들다. 부대조건은 어떤 형태일지라도 수가협상에서는 옵션일 뿐이다.

인상률 수치가 납득할만 하다면 굳이 제시할 필요가 없지만 상대 단체들의 협상 추이와 건보공단의 흐름을 살피면서 결정해야 하는 사안이다. 대비는 하지만 "부대조건을 걸겠다"고 단정할 수 없는 문제라는 얘기다.

이와 별도로 상대적으로 수가 인상분 점유율이 계속 떨어지고 있어서 조사를 해봐야 할 것 같다. 이것은 근본적으로 마음 속에 있는 원천적인 고민이다.

최근 들어 약국 수가인상은 유형 중 1위를 연속으로 기록했다. 올해도 '그런 좋은 영향이 이어질까' 기대하는 이들도 있지만, 협상단장으로서 걱정이 많다.

[시각 2] 거대 보험자와 유형별로 맞서는 공급자, 협상방식

이영민 단장= 수가협상은 건보공단과 의약단체 유형별로 각각 대표단체가 협상하는 방식이다. 그런데 이게 '협상'이라 할 수 있는 지 모르겠다. 심각하게 '갑'과 '을' 관계로 경도돼 있기 때문이다.

예를 들면 공급자들은 협상에서 제시되는 벤딩 규모도 모르고 막판까지 협상을 선문답처럼 이어간다. 아무리 알려달라고 요구해도 공단은 꿈적하지 않는다.

결국 공급자들은 전체 벤딩을 나중에 가서야 알게 된다. '블라인드 게임'에 대한 불만인데, 이건 공급자 협상단 모두의 어려움이다.

올해 누적흑자분이 17조원에 달한다. 건보재정이 적자 위기에 있을 때 보험자는 공급자에게 희생해달라고 했다. 이제 여유가 생겼으니 반대로 나눠줘야 하는데 전혀 그럴 기미가 보이지 않는다.

이번 협상에서 보험자에게 이런 입장을 갖고 서로 공존공생하자고 제안하고 싶다. 최소한 어려움을 함께 나누며 협상했으면 한다.

공급자 수가협상단들과도 만나 공동의 아젠다를 논의해야 할 필요를 느낀다. 매월 둘째주 목요일에 의약단체 관계자들이 만나고 있는데, 협상단이 아니더라도 여기서 수가계약에 대한 공감은 나누고 있다. 이번에 수가협상을 주제로 본격적인 자리를 갖는 것도 의미가 크다고 생각한다.

또한 재정운영위원회와도 대화 해보고자 한다. 재정위원들과 만나서 이번 협상이 어떤 방향으로 갈지 대화를 시도할 생각이다. 만남의 효과가 없더라도 필요한 과정이라고 본다.