[심평원, DRG 청구별 다빈도 문의·답변]

#포괄수가(DRG) 대상 환자가 입원 중 단순피로와 권태를 호소해 투여한 영양제는 별도로 산정이 가능하다.

또 환자가 입원 중 자격이 변동될 경우 행위별수가로 청구할 수 있다.

불가피한 응급상황으로 마취와 수술을 시행했는데 야간이나 공휴일인 경우 모두 가산이 인정된다.

건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 이 같은 내용의 자주 묻는 7개 질병군 DRG '질의응답' 사례를 공개했다.

◆수술 청구= DRG 대상 환자가 입원 중 자격이 변동되거나, 산재나 자보 등으로 입원한 환자가 DRG 대상 수술을 받을 경우 행위별로 청구할 수 있다.

또한 부인과 수술 등 개복수술 시 환자가 원해 충수절제술(맹장수술)을 한 경우 질환이 없는 상태에서 시술한 것이라면 별도 산정할 수 없다.

심평원은 "DRG에는 수가산정 시 요양기관 제출 자료에 근거해 발생비용이 포함돼 있다"고 설명했다.

같은 상황에서 요실금수술을 시행한 경우는 조금 다르다. 환자가 원해도 급여대상 여부에 대한 객관적 검사를 통해 결정돼야 하기 때문이다. 만약 비급여 대상으로 판정될 경우 해당 수술 비용과 비급여 수술에 사용된 치료재료 등은 별도로 받을 수 있다.

제왕절개 분만 시 자궁유착방지제는 이미 기관별 발생빈도만큼 DRG에 포함돼 있기 때문에 별도산정 할 수 없다.

동시에 시행한 2개의 수술이 모두 외과전문의 가산적용 대상이라면 주 수술 30% 금액과 부수술 15% 금액에 요양기관 종별가산까지 계산해 특정내역에 각각 입력하면 된다.

◆약제 청구= DRG 대상 진료를 위해 입원한 환자에게 영양제를 투여한 경우는 별도산정 할 수 없다. 환자가 영양제 투여를 요구하더라도 이미 DRG에는 급여와 비급여가 포함돼 있고, 고단위수액제 등 영양제가 수가에 포함돼 있기 때문이다.

심평원은 "다만 일상생활에 지장이 없는 단순피로와 권태에 투여한 경우는 별도산정이 가능하다"고 설명했다.

통증자가조절(PCA) 시에는 비급여 치료재료나 약제를 사용할 때 행위별 산정기준과 동일하게 적용된다. DRG는 급여와 전액본인부담, 비급여로 나눠지는데 PCA의 경우 100/100 전액본인부담으로 적용되기 때문이다.

따라서 복지부장관이 비급여로 고시한 치료재료는 인정 범위 내에서 산정이 가능하다. 약제도 식약청장 허가사항과 효능효과 범위 내에서 투여하되, 가격은 기관이 실제 구입한 금액으로 받아야 한다.

◆야간가산 및 열외군= 응급환자에게 마취와 수술을 동시 시행했는데, 야간 또는 공휴일인 경우 야간공휴가산이 인정된다. 응급진료가 불가피한 상황이라면 마취나 수술 중 하나만 야간에 해당돼도 산정할 수 있다.

DRG 대상 진료 중 진료비가 예외적으로 많이 발생한 경우 '요양급여비용열외군'을 적용해 추가보상을 받을 수 있다.

대상은 DRG로 산정한 급여비 총액이 행위별로 산정한 금액보다 적고, 그 차액이 100만원을 초과하는 경우로 해당 기관은 초과금액을 추가로 받을 수 있게 청구하면 된다.

예를 들어 DRG 수가로 계산한 총 금액이 100만원이고 행위별로 계산한 금액이 400만원이라면 200만원을 추가로 지급 받을 수 있기 때문에 산식에 따라 300만원을 청구하면 된다.