낭랑한 목소리, 환자와의 적극적인 상담, 환자에 대한 배려.기자가 ‘우리시대 약사, 장사꾼인가 전문인인가’라는 기사를 쓰기 위해 취재한 서울 강남지역 A약국(익명)의 풍경이다. 이는 기사에 언급된 약국의 어두운 면과는 대조적인 모습이다.약의 날을 맞아 발행된 기획기사의 의도는 약사직능을 위축시키는 ‘현실적 어려움’을 짚어내고 어떻게 이를 해소시켜 나갈 것이냐의 대안을 제시하기 위한 것이었다.하지만, 일부 네티즌들은 A약국에 대해 흑백논리의 잣대를 갖다 대고 신랄하게 비난했다.이 약국의 불법행위를 굳이 따져보자면, 의약품과 의약외품의 진열, 소분판매, 대체조제 사후통보 미실시로 요약할 수 있다.의약품 진열 부분을 제외하면 모두 의약분업 이후 의약간 갈등의 산물이다. 이는 약사가 반드시 준수해야 할 약사법 규정이면서도 역으로 약사 직능을 위축시키는 규제이기도 하다.소분판매 금지 및 대체조제 사후통보는 약사의 임의조제를 막기 위해서 의약분업 실시 과정에서 도입된 것이다.그러나, 가난한 환자에게 ‘어쩔 수 없이’ 재고부담을 감내하더라도 영양제 1정을 건네는 행위가 비양심적이라고 할 수 있을까.대체조제와 관련해서도시 밤늦게 찾아온 환자를 위해 돌려보내지 못하고 오히려 고가약을 쓰면서도 저가약으로 청구하는 행위가, 또 환자 동의를 얻은 상황에서 이를 사후통보하지 않은 행위가 비윤리적이라고 할 수 있을까.즉, ‘인간의 생명을 다루는’ 약사에게 법 조항이 양심적이지 않도록 강요하는 부분은 없는지 되짚어 볼 필요가 있다.상식적인 테두리를 벗어난 법 조항이 있다면, 이에 대해 적극적인 개선작업에 나서야 하고 목소리도 내야 할 것이다.지난 17대 국회에서는 대체조제 활성화를 위해 사후통보를 폐지하고 ‘환자동의’만으로 가능하도록 하는 법안이 추진되기도 했고, 대한약사회에서는 최근 약국의 Primary Care를 골자로 하는 건강관리약국을 추진하고 있다.약사 직능을 지켜내고 이를 확장시키기 위해 제 목소리를 내지 못한다면 우리시대 약국과 약사는 계속 ‘일그러지고 서글픈 자화상’을 그릴 수밖에 없을 것이다.

올 상반기 약국의 금기약물 조제건수를 보면 겉으로 보이는 수치상으로는 매우 반가운 지표가 나왔다. 병용금기 211건, 연령금기 801건 등 금기약물 조제건수가 총 1012건에 불과했다. 상반기 총 조제건수를 약 2억건 정도로 감안할 때 약국의 금기약물 조제비율은 소수점 한참 아래인 0.0005%다. 심평원이 민주당 최영희 의원에게 최근 제출한 자료에서다. 사실 눈에 안 보이는 수치라고 할 만하다. 더구나 약사회 관계자의 말 대로 금기약 조제가 근절되지 않는 것은 단순 실수나 전산상의 오류 가능성이 열려있기 때문이다. 하지만 과연 그럴까는 약국 스스로 자성해볼 여지가 있다. 우리는 금기처방 및 조제와 관련해 의·약사들이 분명한 소명의식을 가져야 하는 차원에서 재삼 쓴 소리를 해야 하겠다.민주당 전혜숙 의원이 식약청 국감에서 내놓았던 ‘병용금기·연령금기 의약품 처방현황’을 보면 뒤로 넘어질 정도로 놀라웠다. 조사기간은 지난해부터 올 상반기까지 1년 6개월이다. 이 기간 중 7234개 의료기관에서 무려 3만6808건의 금기처방이 나왔다. 병용금기가 1만9925건, 연령금기가 1만6883건이다. 연도별로는 지난해가 2만6181건, 올 상반기가 1만627건이다. 대충 어림잡아도 한해 동안으로는 2만건, 반기 6개월간으로는 1만건이 각각 넘는 금기약물 처방이 나온다는 얘기다. 2005년에는 무려 4만5천건의 금기처방이 있었다.그렇다면 이해해기 힘든 부분이 있다. 금기약물 처방 대비 금기약물 조제건수가 맞지 않는다. 올 상반기만 1만건이 넘는 금기처방이 나왔는데도 금기 조제건수는 고작 그것의 10분의 1 수준이다. 약 9000건 가까운 금기처방의 행방이 묘연하다. 자료상으로만 보면 금기처방 자료와 금기약물 조제 자료가 같은 정부 내에서 엇박자가 나는 셈이다. 반대로 정부의 자료가 틀리지 않는 전제를 둔다면 그 원인을 두 가지로 볼 수 있다. 우선 긍정적으로 볼 때 의료기관의 금기처방을 약국이 대부분 처방하지 않은데 따른 원인이다. 처방을 의료기관으로 되돌려 보내거나 수정처방 또는 재처방 받아 조제했다는 해석이 가능하다. 또 하나는 부정적 시각으로 금기처방 대부분이 약국에서 그대로 조제됐음에도 그 위반현황이 통계에 잡히지 않았을 가능성이다.우리는 금기약물의 처방이나 조제가 어디에 얼마만큼의 원인이 있는 것을 따지기에 앞서 의·약사 모두 원천적인 책임의식을 갖는 것이 우선이고 중요하다고 본다. 엄격히 보면 금기처방을 내는 의료기관이 1차적으로 책임소재가 더 크다고 하지만 처방전의 이중검토를 해야 하는 약국 역시 그 책임한계에서 결코 자유롭지 못하다는 것을 염두에 뒀으면 한다. 현행 의약분업은 약사들에게 그 책임의 한계를 분명하게 그은 제도이기 때문이다. 처방전의 이중검토를 위한 약사들의 노력이 현실적으로 매우 어렵고 힘에 부친다는 것을 안다. 그럼에도 환자들에게 금기약물이 조제되는 최후의 책임을 다른 곳에 돌릴 데가 없는 것 또한 엄연히 약사들에게 닥쳐있는 현실이다. 금기처방 상당수가 환자에게 그대로 조제될 가능성이 크다는 것은 공공연한 비밀이라는 것이다. 특히 담합약국은 이른바 ‘묻지마 조제’에 충실하고 있는 상황임을 감안하면 약국의 책임론은 결코 가볍게 여겨지지 않는다.의·약사들이 금기처방 및 조제에 각별한 주의를 기울여야 할 지표를 더 보자. 식약청이 국감에 제출한 자료다. 기간은 지난 2005년 7월부터 2006년 6월30일까지 만 1년간이며, 대상은 33만7332명에 달하는 임산부다. 임산부는 아파도 약을 안 먹을 정도로 약물 복용에 가장 신경을 쓰고 민감한 대상군임은 두말할 나위도 없다. 하지만 이 기간 중 이들에게 기형아 출산의 위험 등 있는 ‘임신 중 사용 금지약’(X등급)이 3607건이나 처방됐을 뿐만 아니라 ‘위험성을 나타내는 확실한 증거가 있는 약’(D등급)은 1만1156건이 처방됐다. 한 해 동안 처방이 돼서는 안 될 약들이 임산부에게 무려 1만4763건이 처방된 셈이다. ‘위험성을 부정할 수 없는 약’인 C등급 처방수 10만6644건까지 감안하면 더더욱 놀랍다. 약물의 위험 지표는 미국 FDA의 약제 태아 분류기준(FDA pregnancy category)에 따른 만큼 신빙성이 높다.의·약사들은 그럼에도 책임의식에서 아직 떨어져 있다. 그것은 심평원의 ‘의약품 처방·조제 지원 시스템’( DUR) 접속현황에서 나타난다. 지난 8월 기준으로 DUR(약물사용평가, Drug Utilization Review)을 기반으로 한 이 시스템에 참여하고 있는 요양기관은 91.5%로 여전히 8.5%인 5264개 요양기관은 접속조차 하지 않고 있다. 미참여율은 약국이 3.8%인 반면 병원급 이상 의료기관은 13.1%, 의원은 10.3% 등으로 비교적 높다. 의료계가 헌법소원 등으로 정부의 DUR에 강한 반발을 보이고 있는 문제가 시급히 해결돼야 하는 것도 이 때문이다. 의료계의 금기처방 건수는 지난 4월 DUR 시행당시 당월 1621건, 5월 974건으로 그 전 보다 줄었으나 6월에는 2594건으로 되레 시행 전보다 더 늘어났다. DUR이 의료계의 주장대로 ‘실시간 진료감시 시스템’이라면 문제가 있다. 하지만 4년여의 논란 끝에 도입된 제도이고 그 명분도 환자를 지향하는 것인 만큼 이 같은 논란은 조속히 마침표를 찍어야 한다.정부쪽에서는 DUR을 빌미로 처방권과 조제권에 영향을 미치는 이현령 비현령식의 급여비 삭감정책을 하지 않을 것이라는 약속이 필요하다. 아울러 환자 진료정보에 대한 완벽한 보안도 약속되고 검증이 돼야 한다. 정부는 이미 동일 의료기관내 다른 처방전들을 묶는 2단계 DUR의 시범사업을 추진 중일 뿐만 아니라 임산부에 대한 300여종의 금기약 성분작업이 마무리되는 대로 이르면 내년부터 이를 금기처방에 추가할 계획을 잡고 있다. 정부의 의지가 원론적으로 틀리지 않다는 것은 의·약사 모두 인정하는 만큼 정부의 처방권 논란에 대한 약속이 마침표를 찍을 요건이다. 의·약사는 또 처방·조제시 금기약물을 자동으로 걸러주는 시스템인 만큼 전향적 태도가 요구된다. 현재의 금기처방이나 조제는 여전히 심각한 수준임을 정부와 의약 직능인 모두 자성해야 한다. 원론적으로 보면 공장의 '불량률 제로'에 대한 도전처럼 생명이 걸린 사안인 이상 단 1건의 금기처방이나 조제가 나오지 않는다는 목표를 둬야 한다.

PM2000 보안강화 조치를 둘러싸고 약사회 안팎으로 이런저런 말들이 쏟아지고 있다.EDB가 약사회 자산인 PM2000에 프로그램을 무단으로 연동시켜 수익을 창출하고 있고, 이에 대한 적절한 조치가 수반되지 않아 약사회가 보안강화를 통해 이를 차단시키겠다는 것이 이번 논란의 골자다.일단 약사회가 내달 1일까지 보안강화 조치를 연장시키는 것으로 결정하면서 논란은 잠시 수면 아래로 가라앉았지만, 그 이전까지 약사회와 EDB가 어떤 식으로든 매듭 짓지 못하면 'PM2000-EDB'사용 약국은 피해를 고스란히 떠안게 된다.대한약사회도, EDB도, 또 EDB 배포에 적극 나선 경기도약사회도 모두 '회원의 이익'을 앞세우고 있지만, 그 이면을 들여다보면 여러가지 정치적 맥락들이 맞물려 있어 사실 회원은 뒷전에 있는 것은 아닌가 하는 의구심을 갖게 한다.여러 가지 갈등 요소 중에서, 내년 약사회 선거를 염두해 둔 약사회 임원간의 정치적 역학 관계도 이번 갈등을 속시원하게 풀어내지 못하는 주요한 원인이 되고 있다.가장 큰 문제는 내년 대한약사회장 선거 출마의 뜻을 보이고 있는 경기도약사회 박기배 회장의 정치적 입지다.대한약사회 주도의 2차원 바코드 사업이 지지부진하자 EDB를 끌어들여 회원들에게 배포한 박 회장으로서는 이번 약사회의 PM2000 보안강화 조치가 부담스럽기만 할 터.약사회와 각을 세울 수도, 그렇다고 회원들의 불편을 모른척할 수도 없는 박 회장으로서는 어떻게든 이번 갈등을 중재해야 할 책임을 느끼고 있을 것이다.하지만, 만일 박 회장이 EDB와 약사회 사이의 갈등을 성공적으로 조율해 냈을 경우, 리더십을 얻게 되는 박 회장을 바라보는 反박기배 세력 역시도 부담스럽기는 마찬가지.박 회장이 "누군가 나를 정치적으로 죽이려 한다"고 강조하는 것도 이런 연유와 맥락을 같이 한다.여기에 내년 경기도약사회장 선거 출마설이 나돌고 있는 약학정보원 김대업 원장과 박 회장과의 관계, 또 김 원장과 함께 내년 선거 출마 하마평이 나오고 있는 성남시약사회 김순례 회장 사이의 갈등도 맞물려 있다.본격적인 약사회 선거철이 돌아오기까지는 반년 이상 남아있다.내년 선거에 누가 출마를 하든, 또 이번에 불거진 갈등을 누가 주도해서 마무리 짓든 중요한 것은 일선 약국에서 오늘도 열심히 EDB 바코드를 찍고 있는 '약사들의 편의' 일 것이다.이번 갈등 해결에 있어 '정쟁'은 잠시 피해야 할 가장 중요한 이유다.

지난 12일 건강보험심사평가원 약제급여평가위원회가 제약사들의 이의신청을 반영한 고지혈증 치료제 평가결과를 심의했다.그 동안 제약계의 끊임없는 문제제기에도 불구하고 기등재약 목록정비 시범사업으로 실시된 고지혈증 치료제 평가결과에 대한 1차 심의가 있은 지 7개월 만에 최종 평가결과에 대한 윤곽이 드러난 것이다.그러나 이번 심의 결과에 대해서는 '건정심만 남았다'는 복지부의 입장을 무색케할 정도로 새로운 논란이 불거지고 있다.그 가운데 하나가 화이자의 '리피토'로 대표되는 아토르바스타틴계의 약가인하율을 심바스타틴20mg의 가중평균가가 아닌 존재하지 않는 30mg를 별도 산정해 완화시킨 것이다.이는 약제급여평가위가 화이자측이 근거로 제시한 Rogers 논문 등을 고려해 내린 결정이지만 '과학적', '객관적'의 기등재약 목록정비를 추진하겠다는 복지부, 심평원의 입장과는 동떨어진 것이다.비록 아토르바스타틴10mg의 LDL-C 강하효과가 심바스타틴20mg에 비해 우월하다는 점을 인정하더라도 가상의 심바스타틴30mg를 비교약제의 함량으로 산정한 과학적 근거를 찾기는 힘들어 보인다.약제급여평가위가 아토르바스타틴10mg에 대응하는 심바스타틴의 함량을 결정하기 위해 '표결'을 진행했다는 사실은 이번 결정이 정치적 판단이라는 사실을 더욱 분명하게 보여준다.더욱이 심평원은 지난 고지혈증 치료제 평가 토론회를 통해 화이자가 제시한 논문을 감안해 분석을 실시해도 스타틴간의 LDL-C 강하효과에는 큰 차이를 보이지 않는다는 입장까지 밝힌 바 있다.시민·사회단체를 중심으로 약제급여평가위의 이번 결정이 과학적이지도, 원칙적이지도 않다는 비판이 제기되고 있는 것도 이 때문이다.비록 고지혈증 치료제 평가가 기등재약 목록정비의 시범사업으로 원칙을 만들어 가는 과정이라고 이해하더라도 외부의 입김에 정치적 판단을 내리는 기등재약 목록정비를 제약계나 국민이 어디까지 신뢰할 지는 미지수이다.복지부, 심평원은 기등재약 목록정비가 2006년 과학적이고 근거에 기반한 약가 결정 구조를 만들겠다는 의지를 가지고 스스로 추진하겠다고 국민에게 밝힌 약속이었다는 점을 기억해야 할 것이다.

예상대로 내년도 경기전망이 암울하게 나왔다. 당초 경제 사령탑 기획재정부가 내놓은 내년도 경제성장를 예측치는 4%였다. 이를 비웃기라도 삼성, LG, 현대 등 유력 민간경제연구소들은 3.6~3.9% 성장을 잇달아 예측했다. 무디스는 아예 2.2% 성장을 내다봤다. 그래서 내년 한국의 성장률에 고개를 갸웃거리고 있던 중 방향타이자 조타수 역할을 하는 국책연구소 한국개발연구원(KDI)이 3.3%라는 수치를 12일 전격적으로 내놨다. 상반기에는 2.1% 성장에 그쳐 더더욱 고통스럽다. 하반기에는 4.4%로 회복될 것이라는 전망이 맞는다면 내년 상반기만큼은 모든 국민이 가장 혹독한 고통을 감수해야 하는 시기다. 그러나 그 여진은 아마도 2~3년 계속될 여지가 충분하다.내년은 한국경제의 제자리 걸음이라고 해도 과언이 아니다. 이 정도의 성장률로는 일자리를 많이 만들 수도 없을 뿐만 아니라 늘어난 실업자를 구제할 여력이 없게 된다. 그래서 불황을 늦게 타는 제약업종이라고 해서 이를 피해가기 어렵다. 민간소비 증가율이 KDI의 예상대로 2.2%에 그친다면 총체적 난국이다. 보험약 시장 의존도가 큰 제약업종은 언뜻 보기에 민간 소비율 감소가 큰 영향을 미치지 않을 것처럼 보인다. 본인부담이나 비급여가 크게 늘어나지 않는 이상 굳이 의료기관이나 약국을 아파도 기피할 이유가 없을 것이라는 생각을 한다면 말이다. 하지만 의약분업 이후 총체적 경제난국은 이번이 처음이다. 요양기관과 제약업종에 어떤 방식으로 불황의 그림자가 드리울지는 예측을 불허한다.가장 직접적으로 우려되는 상황은 요양기관들의 경영난이다. 환자의 방문 빈도수가 갑작스럽게 줄지 않는다고 해도 점진적으로 줄어들 것은 자명한 일이다. 본인부담 비율이 높지 않다고 해도 실업자 층이 두터워지면 환자의 방문빈도는 떨어질 수밖에 없다. 그런데 안타깝게도 통계청이 공교롭게 KDI의 경제전망 발표와 같은 날 내놓은 지난 10월의 취업자 수는 2384만 명인데, 이는 전년 동기대비 9만7천명 늘어난데 그친 보기 드문 수치다. 암울한 소식의 연속이다. 취업자 증가수가 이처럼 10만 명을 밑돈 것은 지난 2005년 2월 이후 3년 8개월 만에 처음이다. 대단히 불길한 징조다. 지난 5월의 18만 명에 비해 단 5개월 만에 난 반토막이다. 정부 예상치인 20만 명에 비해서는 절반 이하다. 평균 40만 명은 돼야 경제를 끌어갈 펀디멘탈이 되는 것을 감안하면 정상적인 경제흐름의 1/4 수준이다.제약업계의 또 다른 위험요인은 제약사 내부에 있다. 제약계는 지금 서로 다른 극단의 끝을 왔다 갔다 한다. 부진한 실적을 채우기 위해 온갖 퍼주기 영업과 밀어내기를 강행하는가 하면 그 반대로 지나칠 정도로 채권관리를 강화해 요양기관들을 잠재적 위험과 실재적 위기의 양극단에서 본의든 아니든 코너로 몰아가고 있다는 것이다. 전자가 위험한 늪에 발을 함께 담그는 것이라면 후자는 고객의 생사는 신경 쓰지 않고 벼랑에 내모는 셈이다. 두 가지 영업방식 모두 당연히 바람직하지 않다. 하지만 많은 제약사들은 매출 영업에서는 전자를, 수금 영업에서는 후자를 택해가고 있다.이처럼 무리수를 둔 제약업계의 행보에 영향을 주는 것은 경기불황 요인에 있지만 정부의 탓도 크다. 불안요인을 일부라도 해결할 정점에 정부가 있다는 것이다. 정부는 이번 기회에 전향적인 정책카드를 던져야 한다. 그것은 약제비 적정화 로드맵 일정을 당분간 늦춰 보자는 것이다. 최소한 경기상황이 호전될 때까지 만이라도 ‘숨고르기’를 시도했으면 한다. 정부는 제약사들을 숨 쉴 겨를조차 없이 냉혹하게 몰아쳐 일련의 정책들을 끌어 왔다. 지난 2006년의 ‘5·3 약제비 적정화 방안’은 그래서 거의 성역이 되다시피 했다. 적정화 방안이라는 바이블을 한 손에 들고 ?아오지 않으면 또 한 손으로 칼을 대는 식이었다. 적정화 방안의 핵심인 선별등재시스템을 위한 기등재약 목록정비 추진일정의 조정을 검토할 필요가 있다. 그렇지 않아도 정부의 경제성 평가 잣대가 완벽할 수 없다는 것이 중론이다. 관련단체는 물론이고 전문가들과 의료계에서 정부의 기준에 여전히 의문을 표하고 있다. 시범평가 결과에서 보듯 정부는 일정부분 업계의 의견을 듣어줘야 한다. 이런 상황에서 본 평가를 강행하면 상상하지 못할 복잡한 문제가 터진다. 1단계 본 평가 품목군의 총 시장이 3조원으로 추산되고 있으니 평가방식 논란이 있는 가운데 수행되는 경제성 평가는 수많은 오류논란을 촉발시킬 개연성이 많다는 것을 염두에 둬야 한다.지난 7월 1일부터 시행에 들어간 품목별 사전 GMP와 밸리데이션 2단계 사업인 신약에서 전문약으로의 확대도 마찬가지다. 특히 밸리데이션은 국내 제약산업의 글로벌화를 위해서는 단 한시도 미뤄서는 안 되는 사업이라는 것을 안다. 늦춘다고 해결될 일은 물론 아니다. 하지만 전 산업무문의 내년도 설비투자 증가율이 1.9%에 불과할 것으로 전망되는 최악의 불황국면에서 제약업계만 이를 무시한 시설과 인력투자를 강행토록 하는 것은 아무래도 아니다. 또 제약계 종사자라면 섬뜩해 하는 약가재평가와 제약사의 성장을 원천적으로 가로막을 요인이 될 사용량-약가 연동제 등도 탄력성 있는 정책으로 숨 쉴 여유를 줘야 한다.사후관리 부문에서는 공정위, 검찰, 국세청, 복지부 등의 전방위 압박이 가히 쏘나기 수준이다. 여기에 의약품관리종합정보센터의 2단계 가동으로 제약계는 살얼음판을 걷는다. 발가벗긴 상태에서 뒷거래를 해야 하고 그것을 또 보고해야 하니 당연하다. 이미 시행돼 보고의무를 유예하기 어렵다면 6월~1년여 정도를 일종의 랑데부 기간으로 설정해 이 기간 중의 보고자료는 사후관리 근거로 삼는 것을 유보하는 방안이 있다.또 하나 우려되는 것은 규제개혁위원회가 12일 의결한 부당거래 금액에 대한 최대 5배까지의 과징금 징수 정책이다. 국회 동의절차가 남아 있고 매출액 기준이 다소 탄력성 있게 바뀌기는 했다. 하지만 5배의 과징금은 지나치다. 아울러 적용 기산점이 분명하게 제시되지 않아 혹시 소급이라도 되는 상황이라면 제약사들은 불구덩이에 뛰어드는 영업을 하는 것이라고 자조 섞인 말을 한다. 더구나 생동성 조작, 원료합성 파문 등과 관련해 제약사들이 대거 정부를 상대로 벌인 소송에 대한 대응차원이라고 한다면 말이 안 된다. 정책을 감정으로 할 일인가. 물론 정부의 각종 정책과 사후관리 등은 제약산업의 건전한 발전이라는 목적이 분명히 있다. 하지만 그것이 현실과 겉돌 때 그 정책은 허울만 그럴듯할 뿐이다. 약제비 적정화 방안을 위시한 각종 제약관련 정책의 일정을 조정하거나 그것이 아니라면 탄력성 있는 정책대안들을 강구할 때다.