건강보험이 2010년 1조원 2천억원 규모의 당기적자를 기록하면서 재정위기론이 확산되고 있다. 건강보험은 2000년 대규모의 재정적자 이후 10여년만에 다시 누적적자를 눈앞에 두고 있다.2000년의 재정적자는 상당한 갈등과 논란 끝에 강도높은 재정관리대책과 가입자의 보험료 15% 인상이라는 사회적 합의를 통해 극복하였다. 그러나 복지부는 이를 재정관리의 교훈으로 삼지 못하였다.그동안 국민의 보험료 부담이 소득 증가율보다 훨씬 높았기 때문에 재정적자의 일차적 원인은 경제성장률의 2배를 초과하는 과다한 급여비 지출이었다고 보는 것이 상식적인 판단이고, 지출을 적절히 관리하지 못한 복지부의 책임이 크다.건강보험 재정이 불안할 때마다 정부는 보험료 인상이라는 손쉬운 정책수단을 통해 해결하였다. 재정은 수입과 지출의 양면이 있다. 그런데 정부는 지출관리는 소홀히 한채 국민의 보험료 부담에만 주로 의존해왔다. 문제는 추가적인 급여혜택없는 보험료 인상을 이제는 국민들이 더 이상 수용하기 힘든 상황이라는 점이다.지난 2년동안 건강보험공단과 가입자 단체는 재정적자의 위험과 이를 방어하기 위한 지불제도의 개선 필요성을 집중적으로 논의해왔다.그런데 어찌된 영문인지 건강보험정책의 최종결정권을 가지고 있는 복지부는 정작 모르쇠로 일관해왔으며, 지불제도 개혁의 핵심인 총액제의 '총'자만 꺼내도 알레르기 반응을 보여왔다. 적자가 뻔히 내다보이는 시점인데도 공급자의 심기를 건드린다는 이유로 모든 논의를 철저히 차단하였다.수가계약의 약제비 절감조건을 무용지물로 만들었고, 한술 더 떠서 수년동안 차근히 준비해왔던 기등재 의약품목록정비사업마저 이익단체가 반대한다는 이유로 폐기처분해버렸다. 재정안정과 공정한 사회의 기본 틀을 깬 것이다.그런데 그렇게 당당하던 복지부가 이제와서 지불제도 개선이니 약제비 절감 운운하며 평소답지 않은 부자연스런 모습을 보이고 있다. 수개월만에 격세지감이다. 건강보험 재정에 대한 중장기계획이나 비전은 제시하지 않고 당장 눈앞의 이슈만 어떻게 모면해보려는 심산이다.건강보험의 보험자는 법적으로 건강보험공단이지만 모든 결정권을 복지부가 가지고 있기 때문에 권한에 수반되는 책임을 지는 것은 당연하다. 복지부의 업무 성격상 여러 경제주체간 이해가 얽혀있기 때문에 정책집행에는 적지 않은 갈등이 나타나기 마련이다.이 갈등을 조정하고 극복해나가는 것이 복지부가 해야 할 역할이다. 최근 수년동안 복지부는 별다른 갈등없이 지내왔다. 이를 달리보면 책임질 일은 후임자에게 미뤄두고, 자신의 재임기간에는 아무일도 하지 않았다는 얘기다.지금 복지부는 연간 40조원에 육박하는 건강보험 재정을 관리할 수 있는 능력이 있는지 스스로의 시험대에 올라서있다. 지금까지 그래왔던 것처럼 아무런 대책을 강구하지도 않고, 권한만 틀어쥐고 보험자의 손마저 묶어두는 기민함을 보일 것인지, 아니면 물이라도 엎질러 국민의 기대를 저버리지 않을 것인지 막다른 골목에 와있다.복지부가 선택할 것은 두 가지 중의 하나이다. 건강보험의 재정관리권을 제대로 집행하든지 아니면 국민의 손에 넘겨주어야 한다.마침 진수희 보건복지부장관은 최근 국회 업무보고에서 보건의료 미래개혁위원회를 구성해 오는 8월까지 지속가능한 건강보험을 위한 종합대책을 내놓겠다고 밝혔다.복지부는 의료공급자를 설득해 가입자(국민)가 수용할 만한 사회적 합의를 이끌어 내거나 이 것이 힘들다면 더 늦기 전에 결단을 내려야 한다.

"자존심 때문에라도 제약회사 후원은 받지 않겠다." 올해 정기총회를 끝마친 모 구의사회장의 말이다. 후원 없이 올 한해 예산을 책정하느라 골머리를 앓았던 이 의사회장은 리베이트 쌍벌제로 상처 입은 자존심을 회복하기 위해서라도 후원없이 모든 사업을 진행하겠다고 목소리를 높였다.의사회 사회 안에서 쌍벌제 여파는 매년 개최하는 총회를 통해 여실히 드러났다. 그동안 구의사회를 비롯한 각종 의사 단체는 알게 모르게 제약사 후원을 받아왔다. '품위'가 갖춰진 회의를 개최하기 위해서라는게 지배적인 생각이다.하지만 올해는 달랐다. 총회 장소를 호텔에서 인근 고깃집으로 바꾼 구의사회가 있는가하면, 예산 규모를 대폭 삭감해 총회를 치른곳도 나타났다. 그러나 연간 33만~38만원 수준의 의사회비로는 각종 행사를 치르기에는 턱 없이 부족하다.결국 의사회는 이번 총회를 계기 삼아 스스로 수익을 창출할 수 있는 사업 마련에 역량을 집중할 것으로 보인다. 이미 연 1회의 회보지를 발간하면서 1000만원의 수익을 올린 곳도 있다. 대부분 제약회사 광고비로 충당됐다.의료법상 의사단체는 리베이트 쌍벌제 대상에 포함되지 않기 때문에 회보지를 통한 제약사의 후원은 별 무리가 없어 보인다. 하지만 여기에도 "제약회사에 후원을 받는 집단"이라는 꼬리표가 따라 붙을지 모르는 일이다. 따라서 올해부터는 의사들 스스로 꼬리표를 잘라버릴 수 있게 스스로 살아나가는 방법과 환경을 찾아야 할 것이다.대다수 의사들이 리베이트 쌍벌제가 통과되자 한 말이 있다. "의사의 자존심을 짓밟아 버렸다." 이러한 결기라면 떨어진 위상과 자존심을 회복하기 위해 모든 관습과 이별해야 한다.'나는 아니겠자'라는 안일한 생각을 가진 의사 또는 의사단체가 쌍벌제를 회피하기 위한 방법을 찾기보다 스스로 말하는 '자존심'을 회복하면서도 슬기롭게 극복할 수 있는 방안을 마련하는 것이 떳떳할 것이다.

최근 남대문경찰서는 중독사실을 알고도 향정약을 무더기로 처방·조제한 혐의로 의사 55명과 약사 13명을 불구속 입건했다.수사를 담당한 경찰 관계자는 이들 약사들을 두고 '구멍가게와 다를 바가 무엇이냐'고 개탄했다.앞서 지난해 말에는 서울시경 광역수사대는 가짜 발기부전치료제를 판매한 혐의로 지역 약사회 임원 등 15명의 약사를 불구속 입건했다.당시 경찰 관계자는 "정식 의약품을 판매해야 하는 약국에까지 가짜약이 유통되고 있어 국민 건강권을 책임지고 있는 약사들의 도덕적 해이가 심각하다"고 지적했다.비단 경찰 관계자들 뿐만 아니라 일련의 사건을 접한 국민들의 인식도 이와 크게 다르지 않을 것이다.틀림없이 경찰에 적발되거나 언론에 보도되는 문제 약국들은 전체의 극히 일부분일 것이다. 어느 사회나 법범자는 있고 상식 이하의 행태를 보이는 사람들도 있다.그러나 문제는 일부의 잘못이 너무나 손쉽게 전체 약사직능의 문제로 호도될 정도로 우리 사회에서 약사직능의 전문성은 심각한 위협을 받고 있는 것이 현실이다.일반약 약국외 판매 문제도 이와 다르지 않다. 일반약 약국외 판매 문제로 인해 약사 직능이 훼손되는 것이 아니라 약사직능의 전문성을 인정할 수 없기에 약국외 판매 문제가 불거지는 것이다.이를 해결하기 위해서는 한 두 번의 충격으로는 흔들리지 않을 약사직능의 전문성을 구축하면 된다. 구멍가게나 일반 슈퍼와는 도저히 비교할 수 없는 전문성을 선보이면 되는 것이다.국민들이 경찰에 적발된 약사들을 손가락질 할 지라도 그보다 훨씬 더 많은 약사들을 신뢰할 수 있는 상황을 약사들 스스로가 만들어야 한다는 것이다.이를 실천으로 옮기지 못한다면 약사들은 앞으로도 구멍가게와 비교되는 '굴욕'을 감수해야 할 것이다.

쌍벌제 시행 이후 제약사들을 보고 있자면 답답하기 그지 없다.어떻게하면 쌍벌제 정국에 맞는 정도경영을 할까라는 고민보다는 너도 나도 제도가 잘못됐다는 푸념만 늘어 놓고 있기 때문이다.심지어 모 제약사 관계자는 "디테일에 제품 사진을 넣는 것 마저도, 볼펜 등에 제품 이름 넣는 것 마저도 고민하고 있다"고 투덜거린다. 쓸데 없는 고민에서 헤어나지 못하고 있는 행태다.심지어 혹자는 "혹시 법망에 걸리면 안되니 각종 영업비는 쪼개고 또 쪼개서 처리하고 있다"고 말한다. 여전히 조삼모사 행태에서 벗어나지 못하고 있다는 방증인 셈이다.오죽했으면 이 말을 전해듣는 타 제약사 관계자들이 허탈한 웃음만 보일까. 디테일하는 데 제품 사진은 당연히 법적으로 허용되는 사안이라는 점에서, 그리고 명백히 법망을 넘어서는 영업을 하다보니 뒤가 단단히 구려 영수증 위조나 하고 있으니 말이다.쌍벌제를 꾸준히 공부하고 대처해왔다던 제약사들도 한심하기는 매한가지다. 그것도 소위 제약업계를 최선두에서 이끌어 간다는 상위제약사들 마저 정신못차리기는 똑 같다는 것이다.실제 인재를 찾을 때는 정책을 따라가는 수준이 아닌 똑똑한 정책을 제시할 수 있을 정도의 인재가 필요하다고 입을 모으면서 지금의 이들은 정책 제안은 커녕 자체 규정하나 제대로 만들고 못하고 있다. 아니 한술 더 떠서 이 어려운 난국에서도 매출 올려줄 똘똘한 영업사원 없는지에만 관심을 가지고 스카웃 경쟁이나 하고 있다는 소문도 자자하다.반면 일부 제약사에서는 단 한번도 쌍벌제나, 공정경쟁규약을 놓고 고민해 본 적이 없다고 말한다. 자체 공정경쟁규약이 쌍벌제 하위규정보다 더 엄격하기 때문이란다.두말 할 것없이 잘된 사례와 잘못된 사례가 명확하게 구분되는 상황이다.이쯤에서 제약사 관계자들에게 묻고 싶다. 언제까지 투덜거리면서 정부가 던져주는 떡만 바라볼 것인지 말이다. 발등에 불이 떨어지고 나면 그걸로 끝이니.

잠정적으로 7월정도의 시점에서 DUR시스템의 일반의약품 판매에 대한 확대적용이 시작될 전망이다. DUR 2 단계 사업에 제안되었을 때 이 구상이 과연 현실화 될 수 있겠는가?전국단위로 연간 5억건, 하루 단위로 환산하면 150만건에 어림하는 처방 발행에 대하여 이걸 실시간으로 점검하고 조제가 완료되기 전에 안전정보를 쏘아주어 위험한 약사용을 차단한다는 구상이 진정 가당키나 한 생각인가에 대하여 누구든지 반신반의 할 수밖에 없었던 일이 지난 2개월에 걸친 전국 DUR시행 과정을 통해 여보란듯이 성공하고 있다.IT기술의 놀라움도 그렇지만 이렇게 무모해 보이는 구상을 실현시킨 복지부와 심사평가원의 성과에 놀라움과 찬사를 보내지 않을 수 없다.외국에서 작은 단위의 실시간 DUR(concoront -prospective DUR)을 시행하고 있다고 하지만 이런 대규모 전국단위 실시간 DUR은 세계최초의 작품이고 또 하나의 세계 최초인 일반의약품 DUR을 시행하겠다고 도전장을 내고 있는 것이다.사정이 이렇게 되면 이제 DUR시행에 대하여 의구심과 우려라는 회색빛의 이미지는 순식간에 희망의 푸른색으로 바뀌게 될 것이다. 누구든지 어렵게 생각해 온 일반의약품 DUR의 시행을 2단계 DUR 시작을 두 달여 지켜본 시점에서 내놓았다는 것이 그 첫 징조이다.이제 점검 아이템의 확대논의도 가속도가 붙을 것이거니와 새로운 아이디어의 분출이 지속될 것이다. 일례로 특이체질 정보 같은 것은 지금의 시스템에 개인별로 영구 저장되는 방식하나를 추가함으로써 거의 비용 제로상태로 성과를 기대할 수 있다.지금은 많이 사용되지 않지만 설파제 부작용의 경우 웬만큼 심한 경우라면 최소 일주일의 입원치료가 필요한 문제이고 페니실린은 그 부작용 발생비율이 작음에도 불구하고 때로 치명적인 쇼크가 오기도 하기 때문에 언제나 주의하여야 하고 피린계통 진통제나 가장 안전하다고 하는 아세트아미노펜 역시 치명적 과민반응이 나타날 수 있는데 이 모든 문제가 이 시스템을 활용함으로써 최소한 재발 이후의 문제를 원천적으로 방지할 수 있게 된다.향후 질병-의약품 금기 아이템이 추가될 것이지만 녹내장이나 천식과 같은 만성 질환자의 경우에 개인 고유정보로서 입력해 놓으면 질병금기약의 사용점검을 매우 용이하게 하고 그 관리활동을 획기적으로 향상시킬 것이다. 이것은 환자의 안전관리의 문제 뿐아니라 실질적으로 환자 치료비용을 절감할 수 있는 효과를 확인가능하게 해줄 것이다. 무엇보다도 중요한 것은 이 모든 사업들이 추가비용 제로의 수준에서 아이템만 추가하면서 이루어진다는 사실이다.일반 의약품 DUR에 대하여 환자 신원을 무리 없이 확인하고 DUR시스템에 접속할 수 있는 기술적 장치(개인별 카드, 바코드 시스템 의약품 식별 표시 등)가 개발되지 않으면 현실적으로 시행이 곤란하다는 의견을 약사회에서 제출하였고 그런 사정에 대하여 복지부도 충분히 수긍하고 있는 상황이지만 2단계 DUR의 성공적 시작뿐 아니라 만성질환으로 많은 약을 복용하고 있는 환자로서 일반의약품의 사용욕구가 있을 때 나타날 불안을 해소시켜 주어야 할 환자권리 차원의 고려가 있었던 것으로 짐작한다.이런 점 때문에 시작단계의 일반의약품 DUR은 의무적 시행보다는 환자의 요구와 신분정보의 제공 등이 있는 경우에 선택적으로 시행하는 과정이 될 것이고 점검 의약품 역시 극히 제한된 상징적 수준에서 시행이 시작될 것으로 보인다.하지만 향후 발전적인 DUR시스템과 그 유용성의 증가와 시스템 운영의 용이성이 향상될 때는 얼마든지 확대된 활용을 예측할 수 있다.예를 들어 가장 빈번히 사용되는 피로회복 드링크라도 심한 갑상선기능항진증이나 심장병환자에게는 주의 정보가 주어질 필요가 있다. 감기약에 대부분 함유된 슈도에페드린도 심한 당뇨나 뇌혈관 질환자에게 금기이며 멀미약 같은 대중약 역시 녹내장 환자나 전립선 비대증 환자에게 금기약이라는 사실역시 해당 환자고객에게 전달되어야 할 필요가 있다.이미 제주도 시범사업의 결과를 살펴보아도 일반 판매약의 금기사항이나 중복 등의 문제로 팝업창이 발생된 사례의 수가 점검 수의 3.2%로서 조제약의 1차 점검(약품수 기준 2.2%) 및 2차 점검(약품수 기준 0.7%)을 상회하는 결과가 나왔는데 일반의약품 안전관리가 시급함을 암시하고 있다.이러한 문제에 대해 인식하면서도 일반약 판매에 상당한 주의를 전달하지 못한 개국가의 일반약 판매 영역도 사실 DUR을 통하여 획기적인 서비스 향상을 기대할 수 있게 될 것이다.지금은 한편으로 일반약 DUR을 통하여 안전 관리가 강화될 수 있다는 비전과 노력이 기울어지는 한편으로 일반약의 판매를 슈퍼에 개방하여도 좋다는 정반대의 정책방향을 가진 제도 변화 논의가 벌어지고 있다. 일반약 슈퍼판매의 주장은 일반의약품을 슈퍼에서 판매하여도 지금과 마찬가지로 국민 안전 문제가 없고 안전관리의 수준을 더 낮추어도 괜찮다는 판단인 것이다.슈퍼 판매의 주장을 주도하는 기재부 윤중현 장관의 발언을 살펴보면 의약품 시장이 여전히 독점적 규제의 영역이고 이것이 시잠참여를 부당하게 제한하여 효율성 증가를 가로막고 있다는 주장을 하고 있다.하지만 이것은 경제학의 원론에 불과하고 실제에 있어 효율성을 극대화 할 수 있는 정도의 시장참여가 이미 이루어지고 있다면 이런 원론은 더 이상 맞지 않는다.불법적으로 판매되는 슈퍼의 의약품이 약국보다 더 높다는 사실이 그것을 증명하는데 단속의 강도가 크지 않기 때문에 불법감수의 프리미엄 역시 무시할 수 있는 수준이기 때문에 이 사실은 약국으로 의약품 판매를 제한하는 제도가 더 이상 효율성을 악화시키는 규제가 아니며 오히려 대 자본의 참여가 강력한 구매파워로 시장을 왜곡시킬 때 국민의 의약품 접근성을 악화시킬 수 있다.이제 이렇게 상반된 견해와 노력이 DUR제도의 시행에 즈음하여 벌어지고 있는 것은 우리 사회의 다원성의 한 사례로도 볼 수 있는 측면이다.특히나 의료나 약국 서비스가 분절적 전문화/상품화 과정에서 환자의 전인적 본질과 통합, 안전 등의 이슈가 잠재되어 있음을 이해한다면 이런 견해의 상충점에서 판단은 자명한 것이지만 그것이 공유되지 않는, 그리고 사회적 패권적 영향력을 가진 기재부 같은 곳의 주장에 대하여 합리성에 바탕한 설득력으로서 발전적인 결론에 도달 가능한 지는 사회적 관전포인트 이기도하다.

오는 7월부터 일반약에 대한 DUR점검이 의무화된다. 이는 일반약도 안전하지 않다는 전제를 깔고 있다. 일반약 DUR 도입에 의료계는 찬성 입장이다.그러나 일반약 DUR 도입에 적극적인 의료계는 국민 편의를 위해 일반약 슈퍼 판매를 허용해야 한다며 목소리를 높이고 있다. 앞뒤가 맞지 않는 주장을 하고 있다.저가구매 인센티브제를 살펴보자. 저가구매 인센티브제 도입 이후 병원들의 인센티브 혜택이 쏠쏠한 것으로 나타났다.이른바 도매상의 성분명 입찰 때문이다. 성분 중에서 가장 싼 약을 골라서 입찰계약을 할 수 있어 병원들이 마다할 이유는 없다.그러나 성분명 처방을 도입한다고 하면 병원들은 난색을 표할 것이다. 역시 앞뒤가 맞지 않는다.약사회 관계자는 "실제 DUR논의 과정을 되돌아보면 일반약 DUR도 의료계가 더 강하게 주장을 했다"며 "약사회도 일반약에 대한 점검도 약사의 역할이기 때문에 마다하지 않았다"고 귀띔했다.결국 약사회는 일반약 슈퍼판매를 저지할 수 있는 큰 무기를 얻은 셈이다.의료계에 모순된 주장을 보면서 약사들은 답답하기만 하다. 실제 의협이나 병협이 주장하는 것과 일선 개원과 병원에서 이뤄지는 행태를 보면 너무 판이하게 다르다는 것이다. 경기 안양의 P약사는 "생동성 시험이 허술해 제네릭을 믿을 수 없어 성분명 처방이 불가하다고 의료계는 말하지만 실제 로컬의원들이 처방하는 약의 80% 이상은 제네릭"이라고 말했다.이 약사는 "다른 회의에 가서는 일반약 DUR를 하자고 하고 또 다른 회의에서 가서는 약사는 판매상이라면서, 일반약을 슈퍼에서 팔아야 하다고 하니 자가당착의 모순에 빠져 있는 것 같다"고 주장했다.성분명 처방, 저가구매 인센티브제, 일반약 DUR, 슈퍼 판매 등 이슈에 대한 의사들의 진짜 생각은 무엇일까?