정부의 전방위적인 리베이트 조사가 진행 중이다.그 동안 제약업계에는 쌍벌제 시행 이후에도 리베이트 영업이 암묵적으로 진행되고 있다는 이야기가 끊이지 않았다. 일부 업체들은 도를 넘어서는 영업을 하고 있다면서 입에 오르내렸다.일부 제약사들이 서바이벌 게임에서 이기기 위해 리베이트 유혹을 떨치지 못 한 것이다. 이 같은 제약사들이 조사를 받아야 하는 것은 당연하다.하지만 정부의 조사가 쌍벌제 이후 리베이트 행위와 함께 쌍벌제 이전 행위까지 초점이 맞춰지는 양상으로 보여 우려된다.제약업계에서 리베이트 영업은 비밀 아닌 비밀이었다. 쌍벌제를 시행한 것도 이같은 악습에서 벗어나 새로운 질서를 마련하자는 의미가 크다. 쌍벌제 시행 이전에도 정부가 리베이트 조사를 위해 칼을 뽑아들었다면 리베이트 근절 가능성은 훨씬 더 컸을 것이다.쌍벌제 이전 모든 리베이트 행위가 면책을 받아서는 안 될 일이지만, 요즘 이뤄지고 있는 리베이트 행위를 잡기 위해 더 힘써야 한다. 리베이트 쌍벌제를 기점으로 영업이나 마케팅의 범주를 합법적으로 하려는 제약사들도 많기 때문이다.이에 따라 정부 리베이트 조사가 과거의 행위에 집착하기보다 향후에 생길 수 있는 리베이트 근절을 위해 현재 리베이트 행위에 초점을 맞추길 기대해 본다. 과거를 털고 미래를 향해 가자는 이야기다.

우리나라의 정신보건은 다른 사회적 상황과 마찬가지로 매우 역동적으로 변화하고 있다. 사회의 발전과 더불어 국민들의 정신건강 문제는 주요 사회문제로 등장하고 있다.최근 정신보건 실태는 위험수위에 올라와 있다는 사례를 여러 매스컴 보도(우울증 자살, 가정파괴 등 여러 가지 사회병리현상)와 보건통계자료를 통해서 확인 할 수 있다.수명에 영향을 주는 10대 장애 질병 가운데도 우울증, 알코올 중독, 조울증 등이 포함되어 있다. 국내 정신질환 역학조사에서도 우울증이 있을 경우 한 달에 최소 6일, 신체적 질병 4일, 불안장애 3일, 알코올 중독 2일씩 일상생활에 장애가 있다고 조사되었다.그만큼 우리 생활주변에서 일어나는 정신보건의 문제점들이 매우 심각했으며 이에 따른 국가정신보건정책의 개선이 필요함을 알 수 있다.전문가들은 정신질환으로 인한 자살 등 사회문제를 줄이기 위해서는 정부의 사회안전망 구축과 함께 정신과 치료에 대한 각종 편견을 없애는 게 매우 중요하다고 강조하고 있다. 정신과 치료는 ‘미친 사람’이 받는다는 사회적 통념이 우선 깨져야 한다는 것이다.누구나 심한 스트레스를 받으면 우울증 등 정신질환을 갖게 된다는 사실을 이해할 필요가 있다. 즉 정신질환은 치료를 통해서 사전에 예방할 수 있다는 얘기다.급격한 사회경제적 변화와 함께 정신질환이 증가하는 반면, 핵가족화와 도시화로 인해 정신질환자에 대한 가족부양능력과 지역사회 지지체계의 감소로 인해 정신질환에 대한 국가의 부담이 빠른 속도로 증가하고 있다.이러한 국가의 부담은 1980년대 중반이후 급격한 정신병상수의 증가로 이어지고 장기입원과 장기수용이 국가 정신보건정책의 중심이 되었으나 1995년 정신보건법의 제정과 함께 국가 정신보건정책의 중심이 지역사회정신보건으로 전환되고 있다.현재 국내 정신질환자에 대한 사회적 부담이나 가족들의 고통에 비해 공적 부담은 턱없이 부족한 실정이다. 정부는 1980년대 중반부터 정신질환자를 위한 사회안전망을 도입하기 시작했다. 그러나 사회안전망의 수준은 다른 보건복지 대상자에 비해서 후진성을 면치 못하고 있다.정신보건사업은 공공재원의 투자만으로는 성공적으로 이루어지기 힘들며 많은 민간조직, 후원단체들이 협조해야 한다.국가의 사회문화적인 요소에 의하여 그 성패가 달려 있기 때문에 좀 더 적극적인 홍보와 국민들의 긍정적 관심을 유발하는 문화적인 요소의 개발 또한 매우 중요하다.높은 본인부담비율을 갖고 있는 건강보험체계는 노동능력을 상실하고 경제활동을 거의 하지 못하고 있는 정신질환자에게 상당히 부담스러울 수밖에 없다. 따라서 대부분의 선진국처럼 정신보건센터를 대폭 확충할 필요가 있다.급격한 사회경제적 변화와 함께 빠르게 증가하는 국민의 정신건강문제에 대한 사회적 부담의 해결을 지역화하고, 지역화 된 정신건강문제를 정신보건센터를 통해서 효율적이고 형평성 있게 해결하는 선진국 형 공공부분의 정신보건서비스 체계로의 발전를 기대해 본다.

한 제약사는 자사 항궤양제 처방댓가로 의사에게 처방금액당 300%의 돈을 한달동안 지원하기로 했다. 이른바 100/300 리베이트 정책이다.다른 제약사는 신입직원들에게 항궤양제 약물개발 동향과 향후 전망을 교육하기 위해 A의사를 초빙해 2시간 동안 강연한 뒤 100만원을 강연료로 지급했다.리베이트는 사전적 의미로 지불대금이나 이자의 일부 상당액을 지불인에게 되돌려주는 일 또는 그 돈을 일컫는다.보건의료계에서는 고객을 부당하게 유인하기 위한 불법적인 뒷거래를 의미한다.문제는 100/300의 경우처럼 명백히 처벌받아 마땅한 '나쁜 리베이트'가 있는가 하면, 강연료처럼 정당한 댓가를 지불하는 보상이 범주내에 상존한다는 점이다.현행 약사법과 의료법, 제약산업 내 공정경쟁규약은 특히 후자에 대해 명확한 지침을 내놓지 못하고 있다.검경과 공정위, 복지부 자체 조사까지 전방위 리베이트 조사가 활개를 치고 있는 상황에서 제약업계와 의료계를 우려스럽게 하는 대목이다.새로 설치된 리베이트 전담반이 100/300 유형의 '나쁜 리베이트'를 척결한다는 데 이견이 있을 리 없다.하지만 불투명하고 예측 가능하지 못한 일부 행위, 특히 학술정보 제공 관련 부분에 대해서는 여전히 의구심이 크다.경조비, 소액물품지원, 자문료 등 이른바 리베이트 허용범위에서 삭제된 내용들도 여전히 개선과제로 남는다.제약계 한 관계자는 "정부의 강력한 리베이트 척결정책에 반대할 이유가 없다. 하지만 정당한 학술정보 교환행위를 불법으로 치부하는 식의 경직된 접근이 이뤄져서는 안된다"고 말했다.리베이트 쌍벌제상의 허용범위에 대한 면밀한 검토와 사회적 공론화가 이번 리베이트 조사와 함께 병행돼야 한다는 얘기다.다른 제약사 관계자는 "선악으로 이원화하기는 적절치 않지만 경계선은 구분해야 한다. 리베이트 조사와 처벌이 정당한 학술행사와 환자들의 정보 접근권을 차단해서는 안된다"고 경계했다.이들의 주장처럼 리베이트의 선악의 경계선은 분명히 짚고 가야할 난제임에 분명하다.정부 합동조사단이 조사와 단속에만 머무를 게 아니라 제도적 탄력성까지 함께 고민해봐야 할 이유다.

4월 1일부로 DUR 참여가 의무화되는 시점에서 복지부는 이해할 수 없는 두 가지 수정조항을 발표하였다. 하나는 의료기관의 조제 단계 DUR을 면제한다는 것과 두 번째는 주사제의 면제조치이다.이러한 조치가 발표되기 전까지 의료기관의 참여율이 90%를 상회하는 약국참여율과 다르게 10% 근처에서 머무르다가 4월 1일에 이르러 7-80%까지 급하게 상승한 것은 이번 조치가 의료계의 DUR 참여 사보타지와 모종의 타협이 아닌가를 의심케 하고 있다. 이것은 이렇게 타협하고 주고받을 수 있는 문제인가?첫 번째 조치를 살펴보자 의료기관에서 직접조제를 하는 경우는 의약분업 예외환자나 퇴원환자 등이라고 할 수 있다. 복지부의 조치를 보면 처방단계 DUR이 당연히 조제단계 DUR을 대체할 수 있다고 보는 것 같다.하지만 처방단계 DUR과 조제단계 DUR은 엄밀히 같은 것으로 볼 수 없다. 처방단계의 DUR이 처방 구성을 완료하기 전에 필요한 정보를 검색하는 것이라면 조제 단계의 그것은 최종적인 점검과 필요한 경우 이에 대처하는 전문 행위이다.처방이 되었다고 하여 100% 조제가 이루어진다고 볼 수 없다. 언제나 일정한 비율은 조제를 포기하게 마련이다.따라서 실제 조제가 이루어졌는지 불확실한 상황에서 다른 기관의 DUR에 검색되는 문제가 있고 약국단계 DUR은 실제 약사용의 확인과 필요시 처방의사와의 통화, 혹은 전에 조제된 약국이나 의사와의 통화를 포함한 종합적 커뮤니케이션, 그리고 약의 식별정보, 특히 성분이 같고 브랜드가 다른 약의 식별정보의 제공 및 상세한 복약지도로 구성되어 있다.이때 의사의 DUR은 처방의 변경이나 전에 조제된 약의 사용을 금지하는 단순한 조치이기 때문에 전에 조제된 약의 변경이나 상호커뮤니케이션 등을 통한 복용의 선후관계 등을 조정하는데 있어 미흡할 수 밖에 없다.중복이나 병용금기로 인해 전에 조제된 약의 사용이 임의로 중지되었을 때 그 치료의 중단으로 인한 피해가 발생될 수 있고 그에 책임 문제가 불거질 수 있다는 것이다.두 번째 조치인 주사제 면제조치는 더욱 더 큰 문제를 안고 있다. 주사제 제외를 주장하는 의료계나 복지부의 주장을 살펴보면 주사제가 체내 유지시간이 짧아 문제가 심각하지 않다는 주장을 하고 있다.하지만 중복이나 상호 작용은 최고 혈중 농도가 매우 중요하며 주사제의 부작용이 돌연사를 포함한 쇼크와 같은 급성 부작용인 것을 고려하면 주사제 제외 조치는 전혀 설득력이 없다.더구나 DUR 점검사항이 약사법과 의료법에 의 약사의 의무사항으로 규정되어 있고 이에 근거한 복지부 고시에 주사제가 포함되어 공포된 상황에서 그간 처방간 점검의 방법이 없어 사각지대에 놓여있던 것이 이제야 가능해졌는데 그것을 제외하겠다는 것이다.의료법과 약사법의 DUR조항은 처방 내와 처방 간을 구분하지 않고 있으며 2단계 사업으로서 처방간 점검이 물리적으로 불가능한 사유가 없는 현실에서 이것을 제외하는 것은 약사법과 의료법 및 그 고시내용에 대한 부정이며 재량범위를 넘어선 조치인 것이다.이것은 행정적 차원의 문제이기 이전에 약을 처방하여 사용하고자 하는 의사로서 어떤 의미인가가 또한 우선되어야 하는 점이다. 하루에 여러 곳의 의료기관을 전전하는 환자의 경우에 주사를 한번만 맞게 된다는 보장도 없게 되기 때문에 병용금기 뿐 아니라 중복도 문제가 될 수 있다.이제껏 타 의료기관에서의 사용에 대하여 정보의 소통수단이 없어 환자에게 문제가 될 수도 있는 의약품도 치료를 위하여 불가피하게 사용하였다면 지금 전국적인 전산시스템을 이용하여 환자의 안전정보가 확인될 수 있는데 굳이 그것을 검색조차 하지 않고 무조건적인 투약을 하는 것이 과연 의사로서의 진정한 바램과 기대인가?이것이 DUR 참여를 기피하면서 정부로부터 양보 받고자 했던 사실이 틀림없는가를 생각해보아야 한다.필자는 이러한 주제는 의사스스로 그리고 국민의 생각에 비추어 판단할 문제이며 의사협회나 복지부가 판단을 대신할 사안도 아니라고 생각한다. 이러한 주제에 대하여 의사들의 책임 있는 응답이 있기를 기대한다. DUR사업 같은 안전을 주제로 하는 사업은 제도의 사각지대가 있어서는 안 된다. 10개의 교각으로 이어진 다리라면 그 중 하나의 교각이라도 부실하면 안 되는 것과 같은 이치이다.전체를 점검하면서 10%가 점검되지 않는다면 그 10%는 20%나 30%로 확대될 수 있고 열심히 점검한 다른 영역의 점검이 무용지물이 될 수도 있다. 이점을 충분히 고려하여 의사협회나 복지부의 책임 있는 입장 변화를 촉구하고자 한다.