약국 경영과 약료 실현 [4] Professional Professional은 pro(앞에, 앞으로)+fess(말하다)로부터 만들어진 단어다. 당당하게 앞에 나서서 말할 수 있고, 말해야 함이 professional 단어의 함의이다. 앞에 나서서 말할 수 있는 자격이 주어지는 전문가는 정규 교육과정을 통해 배출된다. 전문가의 정규 교육 과정의 특징은 어떤 대상의 한 쪽 면이 아니라, 양 쪽 면을 균형 있게 배우는 데 있다. 정치 전문가는 진보이론과 보수이론 모두를 공부한다. 법률전문가는 방패이론과 창이론 모두를 공부 한다. 건강 전문가는 약이든 치료든 모든 물질과 치료과정에 대해 순작용과 부작용 모두를 공부한다. 전문가는 어느 한 쪽에 치우치지 않고, 그 순간의 가장 올바른 판단을 위해 상반된 관점의 이론들을 공부한다. 약의 전문가가 부작용에 대해 공부하는 유일한 이유는 그것이 안전함을 담보하기 때문이다. 효능과 효과 이면에 있는 물질의 이중성, 치료 이면에 있는 실패의 확률. 100%는 없다는 진리를 교육과정을 통해 배운다. 하지만 양 쪽 면을 다 배운 자는 겸허해 진다. 겸허함은 앞에 나서길 어렵게 만든다. 특히 끝없는 공부로 지혜가 깊어 '내가 무엇을 아는가!' 지경에 이른 고수일수록 더더욱 앞에 나서 말하기 어려워한다. 그리고 생각한다. 내가 굳이 나서서 말하지 않아도 언젠가 나의 지혜를 알아봐 줄 것이라고. 대부분의 프로페셔널들은 낭중지추를 꿈꾸며 주머니 안에 있다. 반면, amateur는 라틴어 amator (사랑하는 사람, 숭배)를 어원으로 한다. 아마추어는 어떤 대상과 사랑에 빠지고 그것을 숭배한다. 근래 건강이라는 화두와 사랑에 빠진 아마추어들을 많이 본다. 그들이 발견한 특정 방법의 효능과 효과에 대한 믿음은 LTE 를 타고 퍼져나간다. 건강해지는 비법이라는 그것들은 활기 있다. 대중은 치료를 위해 위험을 감수하는 현대 의학 자체가 두려울 수밖에 없다. 밝은 면을 강조하고 어두운 면을 보지 않는 사랑에 빠진 아마추어리즘, 효능과 효과만으로 건강해 질 수 있다는 그것은 유혹적이고 거리낄 것이 없다. 그들은 전문가들의 고민을 모름으로 오해하고, 전문가들의 주저함을 숨김으로 오해한다. 그래서 의사나 약사, 약이 알려주지 않는 비밀, 약의 어두운 면을 강조하는 편협한 프레임을 만든다. 약사들은 생각한다. 저런 말도 안 되는 논리에 '생각하는 사람들'이 속아 넘어 갈쏘냐. 하지만 대중은 당의정 같은 이론에, 쉬운 방법론에 빠져 들 수밖에 없다. 그것이 훨씬 더 가슴으로 다가오기 때문이다. 지금의 시대는 열정을 가지고 말하는 사람, 즐거움과 감동을 주는 콘텐츠를 만드는 사람. 수많은 정보를 연결하고 편집해 이야기 할 수 있는 사람들이 스포트라이트를 받는 시대이다. 그저 전문가라는 이름으로 누군가 나의 말을 알아서 들어주는 시대는 일찌감치 지나갔다. 다시 프로페셔널의 어원을 생각해 본다. 앞에 나서서 말할 수 있는 소명을 가진 사람. 우리는 프로페셔널로서 대중에게 약사의 지식과 관점이 왜 필요하고 중요한지, 균형 잡힌 정보가 어떻게 안전성을 확보하는지, 물질의 이중성에 대한 이해와 개별적 인간에 대한 이해가 치료 효과와 어떤 관계가 있는지 제대로 앞에 나서서 설명하고 있는가. 사랑에 빠져 숭배하는 부분만을 강조하는 아마추어적인 관점을 반박하고 전문가다운 비평과 비판을 통해 건강에 대한 대중의 관점을 전문가답게 확장시키고 있는가. 앞에 나서야 하는 시대, 프로페셔널의 어원대로 행동해야 하는 시대. 배운 지식을 당의정으로 만들고, 오밀조밀 언어화해서 내 쓸모를 어필해야 하는 시대. 품이 들지만, 진정한 소통을 경험할 수 있는 시대. 지금이다.

국가 R&D 관리에서 평가가 차지하는 비중은 매우 크다. 그래서, 국가 R&D 평가는 정도에 차이만 있을 뿐 모든 나라에서 항상 고민하는 문제다. 우리나라에서 국가 R&D 평가에 대한 이슈는 크게 ‘공정성과 전문성’ 2가지다. 공정성 이슈로 인해 오래전부터 조선시대 때 운영하던 상피제도(相避制度)를 국가 R&D 평가에서도 운영하고 있다. 상피제도란 정부관리를 친족이나 연고가 있는 관사나 지역에 파견하지 못하게 하는 제도다. 피평가자와 사제관계, 동일기관, 친족 등의 특수이해관계에 있는 연구자는 해당과제 평가에 참여하지 못한다. 상피제도에도 불구하고 정부 R&D 평가가 공정하지 못하다고 생각하는 사람이 상당수다. 최근에는 국가 R&D 평가위원을 인공지능을 통해 선발하겠다는 대책까지 나왔다. 사람을 믿지 못하니 차라리 기계를 믿겠다는 사회다. 저신뢰 사회의 민낮이다. 실제로 평가현장에 가보면 다른 불만들이 쏟아진다. 예를 들어 ‘평가자 질문을 들어보니 전문성이 떨어진다’, ‘이 분야 바닥이 뻔한데 내가 아는 사람이 별로 없다’라는 둥의 주로 전문성 이슈다. 기본적으로 R&D과제평가는 Peer Review(동료평가) 제도를 채택하고 있다. 과학기술은 고도로 전문화되고 세분화되다보니 정보비대칭이 발생하여 동일분야 동료가 평가할 수밖에 없기 때문이다. 그러나 공정성 이슈로 상피제도를 적용하고 나면 섭외할 수 있는 해당과제 관련 전문가는 제한적이다. 더군다나 해당 전문가는 일정이 바쁘기 때문에 원하는 시간에 맞춰 평가에 참여할 수 없다. 전문가들은 적어도 최소 1～3달 전에 연락을 줘야 평가일정에 맞춰 스케쥴을 조정할 수 있다는 입장이다. 하지만, 당해 연구비를 회계연도에 맞춰 집행해야하기 때문에 연초에 연구과제를 선정해야 하는데, 공모기간 등을 고려하게 되면 결국 평가위원을 섭외할 수 있는 시간은 불과 몇 주밖에 남지 않는다. 평가위원을 섭외하는 기간이 짧은 것도 문제지만 평가위원을 대부분의 전문기관이 비슷한 시기에 섭외해야 하는 것도 문제다. 결국 시간되는 사람만 평가위원으로 섭외할 수밖에 없다. 수많은 과제를 단기간내 평가하다보니 평가시간도 대부분 1시간을 넘기기 어렵다. 이틀간에 걸쳐 1차평가를 하고 연구비 신청 후 7～10달 후에 최종 선정하는 미국 NIH(National Institutes of Health) 선정 프로세스와는 너무 대조적이다. 다시 한번 정리해보자. 사회가 상호신뢰도가 낮으니 평가위원은 최대한 이해관계자를 배제해야 하고, 해당 전문가를 섭외하는 시간도 짧다 보니 시간되는 사람만 섭외해야 한다. 평가시간은 1시간 남짓에 불과해 제대로 검토하기도 어렵다. 도대체 어디서부터 해결해야 할지 모를 정도로 모든 게 복잡하게 얽혀있다. 국가 R&D평가가 신뢰를 받기 위한 해법은 제각기 다르겠지만 적어도 3가지는 지켜져야 할 필요가 있다. 첫째, 평가를 투명하게 공개하자. 평가자명단에서부터 평가의견, 평가점수, 평가경과 등 가능한 평가의 모든 것을 공개하자. 이런 정책은 세 가지 효과를 기대할 수 있다. 해당과제 관련 비전문가를 사전에 배제할 수 있고, 평가의 객관성과 전문성을 높일 수 있으며, 이해상충이 있는 사람은 평가를 포기할 것이다. 평가가 투명하게 공개되면 평가자 섭외에 더 공을 들이게 되고 비전문가는 스스로 평가참여를 회피하게 된다. 평가현장에서는 전문가들이 평가의 객관성을 유지하고 평가결과 근거를 작성하는데 노력을 더 기울이게 된다. 이해상충이 있는 사람은 이름과 평가내용이 모두 공개되니 언젠가는 문제가 될 수 있다고 판단하고 대부분 평가를 포기할 것이다. 둘째, 평가참여를 의무화하자. 일각에서는 평가를 모두 공개하면 평가자를 섭외하기 어렵다는 우려가 있다. 해당 전문가들은 피평가자와 어떻게든 얽혀있는데 대놓고 평가할 수 있겠냐는 한국적 맥락의 주장이다. 평가공개와 평가참여 의무화를 동시에 시행하게 되면 이문제도 해결할 수 있다. 미국 NIH의 경우 일정규모 이상의 연구비를 받고 있는 연구자는 평가자로 반드시 참여해야 한다. 이와 함께, 평가에 참여하는 평가자에 대한 인센티브도 같이 고려되어야 한다. 평가수당을 현실화하고 평가에 참여하는 연구자에 대한 소속기관 차원의 배려와 인센티브가 병행되어야 한다. 셋째, 충분한 시간을 갖고 평가하자. 그동안 우리나라는 평가에 많은 공을 들이지 못했다. 평가를 운영하기 위한 자원인 시간, 돈, 인력 모두가 선진국에 비해 열악하기 때문이다. 제대로 된 평가를 위해서는 충분한 시간이 필요하다. 평가위원을 섭외하는데 충분한 시간을 들여야 하고 평가시간도 충분히 주어져야 한다. 공정성 이슈로 연구과제를 제대로 검토할 시간조차 주어지지 않는 상황에서 20～30분 발표를 듣고 평가한다니 해당전문가라 할지라도 놓치는 게 생길 수밖에 없다. 무엇보다 평가활동 가치에 대한 인식이 바뀌어야 한다. 이런 상상을 해보자. 자신에게 1억원이 있고 어딘가에 투자해야 하는 상황이다. 이때 1억원을 인공지능 기술에 투자하면 몇 년 후에 2억원 이상의 가치가 될 것이라고 주장하는 연구자가 3명이 있다. 개인이라 할지라도 투자를 위해서는 충분히 조사하고 검토하여 최대한 객관적으로 판단해야 한다. 예를 들어, 해당기술을 잘 모르면 사전조사를 하고 인공지능 전문가에게 검토의견을 들을 수 있다. 또한 연구자가 신뢰할만한 사람인지도 꼼꼼히 알아볼 것이다. 시장이나 기술 환경을 정확히 알기 위해 전문투자자에게 컨설팅을 받을 수도 있다. 투자에 대한 확신이 들 때까지 충분히 조사하고 검토할 것이며 확신이 들지 않으면 투자를 내년으로 미룰 수도 있을 것이다. 어째든 최종적인 투자결정은 자신이 내리며 투자결과에 대한 책임도 자신이 진다. 이에 반해, 국가 R&D 투자는 극히 제한된 시간과 정보에 의존해 투자해야 하고, 투자결정을 내리는 주체도 명확하지 않으며, 투자 확신이 들지 않는다 할지라도 투자를 미룰 수도 없다. 최근 ‘국가 R&D 제도 혁신방향’이 발표되었다. 상피제도 완화, 평가자 평가, 평가 참여 의무화, 평가 인센티브 제공 등 평가의 공정성과 전문성을 강화하기 위한 내용이 상당수 담겨 있어 반갑다. 하지만, 국가 R&D 제도 혁신방안도 필자가 제안하는 제안도 전반적인 행정시스템이 받쳐주지 않으면 제대로 작동하기 어렵다. 현실적으로 회계연도 일치를 비롯한 근본적인 제도가 개선되지 않았고, 지속적인 투자와 함께 평가를 운영하는 인력도 대폭 늘어야 하는데 여전히 녹록치 않은 문제이기 때문이다. 결국, 악마는 디테일에 있지만 디테일을 챙기는 사람은 드물다는 게 아쉬울 뿐이다.

약사 명의를 빌려 약국을 개설한 후 요양급여비 237억원을 부정 수급한 혐의 등으로 기소된 모 종합병원 이사장 A(59)씨 등에게 징역 2년 6개월이 선고됐다. 여기에 고용된 면대약사들은 300만~600만원의 급여를 받고 이사장이 운영하는 병원 기숙사 혜택까지 무료로 받았다. 이 사건에 면대약국의 문제가 고스란히 담겨있다. 수백억대의 건보재정 누수, 병원과 면대약국의 담합, 의약분업 파괴 등이 그것이다. 약사사회의 고질적 병폐인 면대약국 문제가 화두가 되고 있다. 건보공단, 지자체, 검찰이 나서 전국에 면대약국 조사가 한창이다. 면대약국 문제는 어제 오늘 일이 아니지만 사무장병원 문제와 함께 면대약국이 폐해가 속속 드러나고 있다. 하지만 일선약사들은 면대약국이 곳곳에 산재에 있다며 이같은 조사만으로는 성이 안찬다는 반응이다. 부산의 K약사는 "유명 문전약국 중 상당수가 병원, 도매, 제약사 자본이 유입된 면대약국"이라며 "면대행위가 생각하는 것보다 더 깊게 만연해 있다"고 말했다. 즉 일반인에 의한 약국개설이 사실상 면허를 빌려주는 약사와 일반자본이 만나 공공연히 이뤄지고 있다는 것이다. 면대를 빌려주면 받는 급여는 월 500만원 수준. 여기에 지방이나 규모가 큰 약국은 월 700만원을 받을 수 있다고 한다. 면대의 유혹에 빠질만한 금액이다. 면허를 빌려주겠다는 약사가 있는 한 외부자본은 끊임없이 면대약국을 양산할 것이다. 악순환의 연속이다. 아무나 할 수 없는 약국을 운영하려는 거대자본과 손 쉽게 돈을 벌려는 약사들의 만남. 여기서 면대약국이라는 비극이 시작된다. 지금도 약사사회에는 면허를 빌리기 위한 거대자본의 손길이 떠돌고 있다. 돈을 벌 수 있기 때문이다.

일부 다빈도 의약품의 장기 품절은 약국가의 연례행사 중 하나로 여겨질 정도로 이제 일상의 풍경이 됐다. 처방은 나오는데 약은 없어 조제를 기다리던 환자는 황당하고 뚜렷한 설명도 못하는 약사는 송구한 이 상황의 근본적인 원인은 무엇일까. 최근 약국에서 장기품절의 대표적인 제품이라면 단연 듀파락 이지시럽을 꼽을 수 있다. 지난해 9월부터 시작된 조제용 시럽 품절에 약사들은 지칠대로 지친 모습이다. 처음에는 거래 도매업체를 쥐어 짜기도 하고 주변 약국에서 약을 빌리기도 했다는 약사들. 근데 이 마저도씨가 마른지 오래다. 급기야 일부 약사는 파우치 제품을 겨우 사입해 일일이 오픈하고 짜서 시럽병에 담아 조제하는 수고도 감수하고 있다. 일반 병보다 약가도 높고 파우치에서 짜 넣으면서 로스가 발생해 손해이지만 이렇게라도 환자에 필요한 약을 조제하고자 하는 약사의 의무감이다. 약사들의 황당함을 넘은 분노는 해당 제품을 생산하는 제약사 영업사원 방문 거부로까지 이어지고 있다. 예로 든 이 제품 이외에도 해마다 특정 시기 장기 품절로 약사들을 괴롭히는 단골 약들은 적지 않다. 대부분의 제약사들은 원료 수급 부족을 그 원인으로 꼽지만 반복되는 상황에 염증을 느끼는 약사들에 그 설명은 변명이고 핑계로 들릴 뿐이다. 이런 상황에 속수무책으로 환자의 컴플레인을 감수해야 하는 약사들은 일정 기간 약이 제대로 유통되지 않는 경우 보험코드를 삭제해야 한다는 주장도 제기하고 있다. 원료 수급 차질, 낮은 약가로 인한 불이익 등 품절에 원인을 일정부분 이해하지 못하는 것은 아니다. 듀파락 이지 시럽만 해도 약가인하 이후 같은 적응증의 다른 두 약이 모두 수지타산을 이유로 생산을 중단하면서 손해를 감수하고 약 생산을 계속하는 회사만 늘어난 수요를 감수해야 하는 상황이 됐다. 하지만 모든 이유를 차치하고라도 의약품이기 때문에 일반 공산품과는 달리 마냥 생산업체 입장을 들어줄 수 만은 없는 문제다. 보험 코드 삭제라는 극단적인 방법보다는 품절 기간만이라도 의료기관에 관련 내용을 공지하는 방안이 어떻겠냐고 제안하자 돌아오는 관련 업체들의 대다수 반응은 "상황 다 아시면서"였다. 제약사 입장에선 병의원에 일시적이라도 의약품 처방을 중단해달란 요청을 할 수 없다는 것이다. 그것은 곧 영원한 처방 중단으로 이어질 있다는 판단에서다. 회사의 애매한 입장, 이런 상황을 알리 없거나 알면서도 모른척 하는 병의원들. 그 속에서 약을 조제하는 약국과 복용해야 하는 환자만 불편을 감수해야 하는 상황이 됐다. 약의 품절은 단순 조제 약국의 불편과 손실을 넘어 환자 안전과도 연결될 수 있는 문제란 것을 간과해선 안될 것이다. 지겹도록 문제를 제기한 장기 품절 의약품에 대한 정부 차원의 대책이 마련되길 기대해본다.

'오바마 케어'로 불리는 'Affordable Care Act'를 둘러싼 미국 내 논쟁은 현재진행형이다. 지난 2월말 텍사스주를 비롯한 20개 주는 Affordable Care Act가 헌법에 위배된다며 연방법원에소송을 제기하였다. 2012년 연방대법원이 Affordable Care Act의 핵심조항인 개인의 의료보험 의무가입 조항이 합헌이라고 판시하면서 연방정부의 세금부과 권한을 그 근거로 들었는 데(의료보험 미가입 시 개인에게 부과되는 벌금의 실질이 세금에 상응한다고 판단함), 작년 12월 의료보험 미가입 시 부과되는 벌금을 0달러로 수정하는 세제개혁법안이 연방의회를 통과하였다. 0달러를 세금으로 볼 수 없으므로 의료보험 의무가입 조항을 더 이상 합헌으로 볼 수 없고, 위 조항은 핵심조항으로 나머지 조항들과 분리할 수 없으므로 Affordable Care Act 전체가 위헌이라는 것이 주장의 핵심이다. 보험에 가입하는 이유는 예기치 않은 시점에 목돈을 지출하는 위험을 회피하고 비용부담을 분산(cost spreading)하기 위함이다. 보험회사의 입장에서는 각 가입자에게 언제 사고가 발생할 지 알 수 없기 때문에 일정 수 이상의 가입자를 확보하여 위험분산(risk pooling)을 하는 것이 필수적이다. 사회보험은 여기서 더 나아가 위험수준이 서로 다른 사람들간의 위험분담(risk sharing)을 추구한다. 사보험이 위험분담을 추구하기 어려운 이유는 위험수준이 낮은 사람들이 자신의 위험수준보다높게 책정된 보험료를 부담하려고 하지 않기 때문이다. 가입자 확보를 위해서는 위험수준이 유사한 사람들만을 가입대상으로 하거나 위험수준에 따라 보험료를 차등화하는 것이 불가피하다.오바마 케어 시행 이전의 미국 사의료보험은 이와같은 보험원리에 충실하였다. 당뇨, 암, 에이즈등의 기왕증이 있거나 군인, 광부, 택시운전사 등 위험직업군에 속하는 사람들은 보험가입이 거부되거나 높은 보험료를 지급하여야 하였다. 한 통계에 의하면 위험질환이 있는 보험가입자들의 보험료는 위험질환이 없는 경우의 약 3배에 달하였다고 한다. 보험금 지급대상 질환을 제한하거나, 보장기간 및 보험금의 한도를 설정하는 경우도 흔하였다. Affordable Care Act는 이와 같은 차등취급 및 보험혜택 제한을 금지하였다. 기왕증을 이유로 한 보험가입 및 갱신제한을 금지하였고, 가입자의 건강상태에 따른 보험료 차등부과 또한 금지하였다. 필수 보험적용 대상을 규정하여 일정범위 내의 의료서비스에 대해서는 의무적으로 보험금을지급하도록 하였고, 보장기간 및 한도제한도 금지하였다. 보험료 차등부과는 부양가족 여부, 거주지역, 연령, 흡연여부에 의해서만 가능하도록 하였다. 이는 각 개인의 구체적인 질병위험 수준에 관계없이 모든 사람들이 원칙적으로 동일한 위험군(single risk pool)에 속하는 것으로 취급되고, 실질적으로 위험분담이 이루어짐을 의미한다. 건강한 젊은 사람들의 경우 자신의 위험수준보다 높은 보험료를 부담하게 되고, 그에 따른 보험이탈의 유인이 발생한다. 이를막기 위하여, 논란의 중심에 있는, 의료보험 의무가입 조항을 둔 것이다.(이와별도로 소득이 연방 빈곤수준(federal poverty level: 2018년 현재 4인가족 기준 2만5100달러)의 100-400%인 가정에 대해서는 보험료를 지원하도록 하였다.) 위 소송의 결과에 관계없이, 지난 연말 연방의회를 통과한 세제 개혁법안에 의하여 2019년부터 보험 미가입 시 부과되는 벌금이 0달러가 된다. 이에 따라 건강한 젊은 사람들의 보험탈퇴 및 그로 인한 타가입자들의 보험료 부담 증가 등이 우려되는 상황이다. 한편 지난 1월 아마존, JP모건 및 버크셔 헤서웨이는 직원들의 의료비용을 낮추기 위하여 헬스케어 법인을 설립하겠다고 발표하였다. 구체적인 사업계획은 아직 발표되지 않았지만, 일차적으로3사 임직원 약 120만명을 대상으로 저렴한 의료보험을 제공할 계획인 것으로 알려졌다. 개인들의 높은 의료비 부담문제를 해결하기 위해 제정된 Affordable Care Act가 난관에 부딪힌 상황에서 이들 3사의 시도가 어떠한 결과를 가져올 지 주목된다. 3사의 시도가 가시적인 성과를 낼 경우, 의료보험 회사들은 경쟁력 확보를 위하여 비용절감 방안을 다각적으로 모색할 것이고, 이는디지털헬스의 확산 및 빅데이터 활용을 통한 신약개발 비용절감 등과 같은 패러다임 변화의 가속화에도 영향을 미칠 것이라고 생각한다. 사의료보험의 낮은 보장성과 높은 의료비용 부담이라는고질적인 문제로부터 비롯되기는 하였지만, 문제의 해결을 위한 다양한 시도는 한편으로 미국사회의 건강한 역동성을 보여준다고 생각한다. 우리는 국민건강보험이라는 양질의 사회보험을 갖추고 있고 미국과 같은 높은 의료비용이 문제되는 상황이 아니지만, 그렇다고 이와 같은 움직임을 강 건너 불 구경하듯 바라만 볼 일은 아니라고 생각한다. 의료 패러다임 변화에 발맞추기 위한 각계의 부단한 노력이 필요한 시점이다. 디지털헬스를 통해 진료실의 경계가 허물어지고 빅데이터 활용을 통해 임상시험의 통합 가속화를 추구하는 패러다임 변화의 시대에 기존시스템의 틀에 안주하여 도약의 기회를 놓치는우를 범하지 않기를 희망한다. 이재상 변호사(의사, 법무법인 태평양)

의료행위의 비용인 원가가 수가에 반영되어야 한다는 당위성과 이을 위한 노력은 1980년대부터 지속되어 왔다. 상대가치 도입을 위한 연구는 수가가 원가의 75% 정도라는 결과를 제시하여 논란이 일었고, 수가가 원가 미달이라는 주장의 근거로 활용되어 오고 있다. 최근에는 수가는 활동원가에 기반하여야 하고 이를 위하여 원가를 지속적으로 수집하여 관리할 공공기관이 필요하다는 의견이 제기되었다. 건강보험공단은 신포괄수가의 원가계산을 위한 연구용역을 진행 중에 있다. 원가계산은 수가결정에 어느 정도 기여하고 활용될 수 있을까? 수가 수준 결정 원가계산 활용 한계 원가는 특정 활동에 소요되는 투입자원을 비용으로 환산한 것이다. 요양급여의 지속적인 제공을 위하여 수가가 원가 이상이어야 함은 당연하다. 공급자가 원가를 보상받기 위해서는 투입된 자원과 그에 따른 비용을 제시하여 객관성을 검증받아야 함은 당연하다. 검증 내용은 비용의 수준에 영향을 미치는 자원의 양과 질 그리고 이를 반영한 비용이다. 자원의 양은 인력 수, 장비 활용 시간이나 재료의 사용량이다. 자원의 질은 인력의 전문성과 장비나 재료의 수준이다. 비용(원가)이 수가로 활용되기 위해서는 비용을 산정하는 전제 조건이 필요하다. 투입되는 자원의 양과 질은 물론 그에 따른 비용의 적정성이다. 인력의 전문성과 수는 물론 인건비 수준과 장비나 재료의 수준을 반영한 비용의 적정화가 그것이다. 현행 수가는 이러한 조건의 충족은 커녕 논의도 진행되지 못한 상태이다. 2005년 이후 공급자와 보험자가 함께 참여한 연구에서 원가를 수가에 반영하는 방법은 한계가 있음을 입증하였다. 비용의 적정성 문제를 극복한다 하더라도 지불단위당 비용(수가)은 모든 요양기관의 비용을 적정하게 보상할 수 있어야 한다. 동일 수가를 일률적으로 적용할 경우 부익부빈익빈이라는 왜곡 현상이 심하게 나타난다. 자원 투입에 비하여 환자수나 진료량이 적정수준 보다 상대적으로 많은 요양기관은 투입된 비용 보다 많은 보상을 받게 된다. 반대로 환자수나 진료량이 적은 요양기관은 상대적으로 적은 보상을 받음은 물론 적자 상태에 이르게 된다. 보상의 왜곡 결과는 일부 공급자의 존립을 어렵게 하고 의료자원의 지역별 편차를 유발하여 특정 지역이나 계층의 의료이용을 제한하게 된다. 더군다나 공급량과 구성의 지역별 불균형이 관리되지 않는 현 상황에서 부작용은 심하게 나타날 수밖에 없다. 보험재정 측면에서는 과잉보상과 과소보상의 공존으로 재정활용의 효과성과 효율성은 떨어질 수밖에 없다. 따라서 보상수준의 절대적 기준(수가) 결정에 원가계산의 활용은 그 과정이나 결과의 활용 측면에서 현실적으로 적용하기 어려운 방법이다. 상대가치점수 산정 땐 원가계산 활용필요 의료행위 보상액(수가)은 행위나 포괄 등 지불단위당 상대가치점수에 환산지수라는 단가를 곱한 결과이다. 상대가치는 개별 지불단위 비용의 구성 요소와 요소별 비용을 계산한 금액의 지불단위 간 비교치로 소요비용(원가)의 상대적 크기이다. 상대가치는 보상액(수가)을 정하는 수단일 뿐이어서 제한된 조건에서 산출하여 활용이 가능하다. 즉, 다양한 의료행위를 제공하는 보편적인 요양기관의 자료를 토대로 적정한 방법론을 활용하여 산출할 경우 수용이나 활용이 가능하다. 환산지수는 상대가치점수 당 단가로 일정량의 지불단위에 투입된 비용을 해당 지불단위 상대가치점수 총점으로 나눈 값이다. 요양기관이 동일 크기의 자원(비용)으로 상대적으로 많은 상대가치점수(진료량)를 실현할 경우 환산지수는 낮아지고, 반대일 경우 환산지수는 높아진다. 이는 상대가치(행위)당 원가가 요양기관에 따라서 달라질 수 있음을 의미한다. 원가계산 결과를 수가로 활용하기에 부적절한 이유이다. 현재의 상대가치는 근본적 검토가 필요하다. 우선 상대가치는 보상받을 총비용을 배분하는 기준으로 활용되어야 한다. 총비용을 배분하기 위해서는 보상대상 모든 의료행위(지불단위)의 상대가치가 균형성 있게 산정되어 활용되어야 한다. 현재의 상대가치는 입원료와 진찰료가 최초 산정이나 조정 과정에서 제외되어 모든 행위를 포함하지도 못하고. 균형성도 상실한 상태이다. 이 결과 상대가치는 수가라는 인식이 상존하고 있서 상대가치의 정상적 활용이 안 되고 있다. 진찰료와 입원료를 제외한 상대가치도 산정이나 조정 과정에서 균형을 이루지 못하고 있다. 그 원인으로는 전문의 개원과 병원 의사 보수의 실적급으로 전문진료과 간 이기가 심하게 작용하고 있다. 상대가치가 총비용의 배분 수단으로 정상적으로 활용되기 위해서는 요양기관의 모든 행위를 대상으로 포함하여야 하고, 지불단위 간 상대가치의 균형을 위한 조정이 전제되어야 한다. 지불단위별 원가계산을 활용하여 모든 지불단위의 균형성있는 상대가치 조정이 필요한 시점이다. 수가에 원가를 반영하기 위해선 수가라는 용어를 상대가치와 환산지수로 구분할 경우 상대가치에 원가계산의 반영은 가능하고 필요하다. 반면 환산지수에 원가계산의 반영은 제한적이다. 요양기관에 따라 원가인 환산지수가 달라질 수 있기 때문이다. 특히 모든 보건의료기관을 요양기관으로 당연 지정하고, 행위별수가를 주된 보상방식으로 활용하는 현실에서 일률적인 환산지수의 적용은 보상의 왜곡을 초래한다. 당연지정제는 필요 이상의 과잉공급에 대해서도 보상하여야 하고, 투입자원(비용)의 증가없이 진료량의 증가로 수입(보상)을 을릴 수 있는 행위별수가제는 보험재정의 낭비를 초래하기 때문이다. 원가의 수가반영은 필요한 공급에 적정 방법과 수준의 지불제도가 전제되어야 한다. 요양기관계약제로 적정 공급을 확보하고, 총액계약제로 합당한 비용을 보상하는 것이다. 총액계약제가 활용될 경우에도 환자수가 적은 일부 요양기관 등은 원가보상이 어려울 수 있다. 때문에 요양기관 상황을 고려한 맞춤형 보상이 필요하다. 보험자가 필요한 공급이라고 판단되는 요양기관에 대해서는 수가 외에 별도의 보상이나 지원방법을 활용하여야 한다. 외국의 경우 이러한 방안이 활용되고 있다. 독일, 영국 및 호주 등 외국에서도 원가를 반영한다는 의견이 제시되어 혼란스러울 수 있다. 이들 국가는 우리의 상황과 다르다. 해당 국가 모두 공급을 제한하여 필요한 공급에만 보상한다. 지불제도는 총액(예산)을 활용한다. 비용을 조사하여 활용하는 목적은 보상을 위한 수단으로서 DRG 등에 대한 상대가치를 정하기 위한 것이지 수가를 정하는 것은 아니다. 결과의 적용도 일률적인 보상이 아니고 요양기관별 상황을 고려한 차등보상을 활용한다.

고시합격 선배가 5번 이상 낙방을 거듭하는 후배에게 들려주는 사자성어 중 하나가 안고수비(眼高手卑)다. 눈은 높고, 손은 낮다는 말로 '이상은 높지만 그에 따른 실력과 능력이 뒷받침 되지 못해 조속히 다른 길로의 선택을 권유함'을 이르는 말이다. 최근 실적을 기반으로 한 펀더멘털 기준이 아닌 막연한 기대감과 모호한 모멘텀 그리고 군중심리를 이용한 기관과 개미투자자들의 묻지마 투자는 그야말로 바이오주 광풍을 몰고 왔다. 신약개발 성공확률은 0.01%로 그야말로 신의 영역에 도전하는 일이다. 현재 출시된 글로벌 혁신신약의 종류와 수만 봐도 짐작이 가는 대목이다. 정부의 무분별한 바이오기업 기술특례 상장제도는 '10년 연속 적자기업' 양산에 일조했다. 기업설립자와 VC(벤처캐피탈)들은 상장을 통해 10~200배의 수익을 챙겼지만 정작 치료제에 대한 결과물은 빈약하다. 신약개발보다는 상장수익실현을 위해 만들어진 프로젝트 회사라는 이미지가 강한 이유다. 이와 중에 대기업계열 바이오기업과 몇몇 바이오벤처들의 나스닥 상장 추진설은 고개를 갸우뚱하게 만든다. 물론 해당 기업들은 최고의 기술력과 인력을 보유하고 있다고 자신만만하다. 해외 상장을 준비하는 명분도 그럴듯하다. 그들의 나스닥 명분론은 "글로벌 임상이 진행 중이고, 제품 타깃 자체가 해외 시장인 점을 감안할 때 나스닥 상장은 브랜드 가치를 높이고, 고객 신뢰도 향상에 기여할 수 있기 때문"으로 평가하고 있다. 패기와 열정은 높이 사지만 현실을 직시할 필요는 분명하다. 2000~2010년대 초반 재계를 주름잡으며 성장가도를 달렸던 STX는 그 좋은 예다. STX그룹은 지난 2005년 7월 국내기업 최초로 계열사 STX팬오션을 싱가포르 증권거래소(SGX)에 상장시켰다. 이어 또다시 2010년 11월에도 계열사 STX OSV 홀딩스를 싱가포르증시에 상장시키는 성과를 올렸지만 지금은 상황이 여의치 않아 고전하고 있는 것으로 안다. 나스닥 불가론 중 첫 번째는 해외 바이오텍과 글로벌 공룡 제약사들과 겨룰만한 진정한 실력을 갖추고 있느냐다. 단백질과 당에 케미칼을 결합시킨 링커기술을 가진 기업이 있다고 가정해 보자. 하지만 이 기술은 이미 로슈가 상용화했고, 글로벌 선점 포지션도 한 수 위다. 신약의 반열은 아니더라도 개량신약으로서의 지위를 얻기 위해서는 기존 치료제 보다 한 가지라도 치료효과가 개선돼야 한다. 그것이 바로 FDA가 말하는 허가 조건과 괘를 같이 한다. 꼭 북미가 아니더라도 우리가 후진국으로 알고 있는 남미 역시 FDA 규정을 준용하고 있다. 우리나라 제약기업들이 아직도 남미를 미개척지로 남겨 놓고 있는 이유가 여기에 있다. 두 번째로는 재정적 실익 부분이다. 주식거래 수수료와 IR팀 운영, 투자유치 규모 등을 꼼꼼히 따져 볼 필요가 있는데 코스닥 상장이 더 유리한 면이 많다. 코스닥과 나스닥에 상장할 경우, 상장심사수수료와 상장수수료, 연부과금 등의 수수료가 발생한다. 상장규정시행규칙 별표4를 살펴보면 자기자본 1000억원 이하 기업의 상장심사수수료는 500만원이다. 상장수수료는 시가총액 500억 이하는 100만원부터 시작해 5000억 초과는 2220만원+5000억 초과금액의 10억당 1만원의 밴딩 폭으로 적용된다. 연부과금은 평균시가총액 100억 이하는 10억당 1만원, 5000억 초과는 114만원+5000억원 초가금액의 10억원당 500만원으로 이루어진다. 반면 나스닥 글로벌 마켓 상장수수료는 시가총액 322억 이하일 경우 1억 3400만원, 1073억 초과 시 2억 4151만원의 수수료가 부과된다. 나스닥 자본시장은 시총 161억까지는 5368만원, 초과할 경우 8052만원의 수수료가 적용된다. 나스닥 글로벌 마켓 연부과금은 시가총액 107억 이하는 4831만원, 1610억 초과는 1억 6640만원이 적용된다. 나스닥 자본시장은 107억 이하는 4509만원, 107억~536억은 5904만원, 536억 초과는 8052만원의 수수료를 내야 한다. 만약 자기자본 1000억 규모의 국내 바이오기업이 코스닥·나스닥에 상장할 경우 각각 2834만원·4억 791만원의 수수료가 발생한다는 얘긴데, 이는 나스닥 수수료가 국내에 비해 14배 가량 높다. 제품화된 파이프라인이 없는 기업이라면 나스닥 상장은 '돈 먹는 하마' '빛 좋은 개살구'에 불과하다. 이뿐만이 아니다. 해외 주식거래 수수료도 투자자들의 접근성을 저해할 수 있다. 보통 증권사 해외 주식거래 수수료는 0.25~0.5%로 1억을 거래한다고 치면 최고 50만원의 수수료가 재비용으로 발생한다. 이에 반해 상당수의 증권사들은 HTS 거래 시 국내 수수료를 면제해 주고 있다. 양도소득세 발생도 해외 주식거래의 발목을 잡을 복병으로 분석된다. 국내 투자자가 해외 주식투자 시, 1500만원까지는 양도소득세가 면제되지만 초과할 경우에는 양도소득세 20%와 주민세 2%를 납부해야 한다. 주식으로 1억원의 시세차익을 얻었다면 2200만원을 세금으로 내야 한다는 말이다. 아울러 이에 대한 소득을 관할세무서에 자진신고해야 한다. 나스닥 상장을 목표로 하는 기업들은 상장만 되면 대규모 자금을 끌어 모을 수 있을 것이란 장밋빛 전망에 부풀어 있다. 하지만 의외로 해외 투자자들의 '코리아 디스카운트'라는 현실 장벽은 아직도 높은 게 사실이다. 1971년에 있었던 현대그룹 고 정주영 명예회장과 영국 바클레이즈은행 차관 유치 일화는 코리아 디스카운트의 전형을 보여 준 예라할 수 있다. 빅파마가 즐비한 미국 증시에서 실력을 갖춘 토종 제약·바이오기업이 제대로 평가받을 수 있다면 그 얼마나 국위를 선양하는 일인가. 그러나 수요가 적으면 공모가를 낮출 수밖에 없고, 주가 흐름도 우하향 곡선을 그리기 쉽다. 나스닥 상장이라는 상징성은 있지만 그 이상의 효과는 미지수다. 바이오광풍이 불고 있는 이 시점에서 '바람을 타는 기업'이 아닌 '바람을 바꿀 수 있는 실력있는 기업'이 탄생하길 기대해 본다.

대한약사회가 올바로 가기 위해 정기 대의원 총회를 개최해야 하는 조찬휘 대한약사회장과 문재빈 총회의장의 반목이 심화되고 있다. 조 회장과 문 의장 모두 후배들이다. 두 사람에 개인적인 감정은 없다. 대한약사회 윤리위원회는 6년전 선거에서 3000만원 수수 사건에 대한 조사를 진행했다. 이 과정에서 문 의장이 돈 심부름를 한 것으로 드러났다. 사건에 연루된 최두주 씨와 서국진 씨는 임원직에서 모두 물러났다. 물론 문 의장은 임원이 아니다. 대의원에 중에서 선출된 총회의장이다. 그러나 윤리규정 위반으로 대의원 자격이 박탈됐다는 대약 윤리위원회 결정이 나왔다. 대의원 자격이 박탈됐다며 총회의장 자격도 박탈된 것이나 다름없다. 법원 판단을 받아 결정하자고 하는데 이는 개인적으로 할 일이다. 결정된 것은 따라야 한다고 본다. 문 의장은 대승적 차원에서 윤리위 결정에 승복하고 사법부 판단이 아닌 약사회 내부에서 문제가 해결되도록 해야 한다. 총회 장소를 놓고도 시끄럽다. 의장은 총회를 소집하고 총회 진행만 잘하면 된다. 장소를 의장이 정해야 한다고 하는데 그런 규정은 없다. 지부나 분회도 회장이 장소를 정하고 의장단에 통보를 한다. 지부장 의견을 받아 지방에서 총회를 하자고 하는데 의장이 반대할 이유는 없다. 조 회장이나 문 의장 모두 반목하면 회원약사들에게 지탄을 받게 된다. 대승적 차원에서 합의하고 토의해 문 의장은 윤리위 결정에 승복하고 집행부는 하루 속히 총회 개최준비를 부의장들과 협의해 추진해야 한다. 싸움이 계속되면 결국 골탕을 먹는 건 회원약사들이라는 점을 명심해야 한다.

문재인 대통령이 한-아세안 상생협력 실현을 위해 오늘(22일) 베트남 국빈방문을 한다. 이번 순방 가운데 눈에 띄는 것은 한-베트남 상생과 미래성장을 관통하는 경제협력이다. 현지법인 또는 투자를 예비한 기업들을 중심으로 실무자급을 대동한 점도 두드러진다. 이 가운데 일부 제약기업들도 문 대통령과 함께 나서게 된다. 베트남은 우리나라 의약품 수출국가 중 4번째로 큰 규모를 형성하는 중요한 국가다. 공공병원이 많은 이 나라는 보다 비용효과적인 의약품을 조달 입찰방식으로 구매하는 것이 특징이어서 제네릭 위주의 우리나라에게는 글로벌 진출의 주요 거점지로 주목받고 있다. 그러나 최근 임박한 의약품 입찰기준 변경은 ICH 멤버 국가인 우리나라에게 부당한 차별 근거로 작용할 공산이 커졌고, 베트남이 입장을 고수하고 있어 문제가 해소되지 않고 있다. 베트남이 의약품실사 상호협력기구(PIC/S) GMP를 인정하지 않고 EU GMP, cGMP, 일본 GMP만 1~2등급으로 인정하면서 우리나라는 등급이 5등급 이하로 하향 조정될 가능성이 커진 것이다. 업계는 입찰 환경에서 등급이 강등되는 것과 관련해 사실상 베트남 시장에서의 국내 제약 퇴출로 보고 있다. 최대 1500억원 규모의 수출 감소 전망이 여기서 비롯된다. 정부는 수년 전부터 이미 ICH와 PIC/S에 가입하고, CTD를 적용하는 등 국내 제약 글로벌 진출과 국산 의약품 품질을 담보하기 위해 까다로운 국제 규제기준을 도입해왔다. 그럼에도 불구하고 이 같이 갈수록 열악해지는 제약 수출환경은 비단 정부 간 정책 사안으로만 풀어내기엔 한계가 있어 보인다. 문 대통령은 이번 베트남 순방에 앞서 한국과 베트남 간 경제협력에 대해 양국의 상생번영에 기여하는 호혜적 방식으로 발전시켜야 한다는 입장을 피력했다. 이 맥락에서 이번 대통령 국빈방문을 통해 국내 제약사들이 베트남 시장에서 보다 평등한 선상에서 국제 경쟁을 할 수 있는 계기가 마련되길 기대한다.