면역항암제가 두경부암 환자의 생존기간을 개선시켰다는 연구 결과가 10년만에 발표됐다. MSD의 PD-1 항체 '키트루다(펨브롤리주맙)'의 최신 임상 결과에서다. PD-L1 발현율이 높은 두경부암 환자에게 1차치료제로 면역항암제를 투여했을 때 세포독성항암제 대비 사망 위험이 유의하게 감소됐다. 학계에서는 그간 예후가 나쁘다고 여겨졌던 전이성 두경부암의 1차 표준요법이 10년만에 변화할 가능성이 제기된다. ◆PD-L1 발현율 높은 환자의 전체생존기간 유의하게 연장 MSD(미국 머크)는 최근 유럽종양학회 연례학술대회(ESMO 2018)에서 KEYNOTE-048 3상임상 결과를 발표했다. KEYNOTE-048은 재발 또는 전이성 두경부암 환자 대상으로 키트루다의 1차치료 가능성을 평가한 연구다. MSD는 지난 7월 "KEYNOTE-048 중간분석 결과 키트루다 단독요법이 현행 표준요법인 백금기반 항암제 병용요법보다 두경부암 환자의 전체 생존기간을 유의하게 연장시켰다"고 알린 바 있다. 세부 데이터가 공개된 건 이번이 처음이다. 연구에는 재발 또는 전이성 두경부암 882명이 참여했다. 두경부암 1차요법으로 ▲현행 표준요법인 시스플라틴 또는 카보플라틴 등 백금기반항암제와 얼비툭스(세툭시맙), 5-플루오로유라실(5-U) 병용요법 ▲키트루다 단독요법 ▲키트루다와 백금기반 항암제 병용요법 3가지 치료전략을 비교하는 디자인이다. 또한 바이오마커로서 PD-L1 발현율의 영향을 평가하기 위해 PD-L1 복합양성점수(Combined Positive Score, CPS)에 따른 무진행생존기간(PFS)과 전체생존기간(OS)도 별도 분석했다. 이번 연구 결과의 핵심은 PD-L1 발현율이 높은 두경부암 환자에서 키트루다가 탁월한 생존연장 효과를 나타냈다는 점이다. 비소세포폐암(NSCLC)과 유사하게 두경부암 환자에서도 PD-L1 발현율이 면역항암제의 반응을 미리 가늠할 수 있는 예측인자로 활용될 수 있다는 가능성도 시사한다. PD-L1 복합양성점수가 20점 이상인 환자그룹에서 키트루다 단독요법은 표준요법 대비 전체생존기간(OS)을 39% 연장시켰다. 키트루다 단독투여군의 전체생존기간(중앙값)은 14.9개월, 항암화학요법 투여군은 10.7개월로 집계됐다(HR 0.61, 95% CI 0.45-0.83; P=0.0007). PD-L1 복합양성점수가 1점 이상인 환자그룹의 분석에서도 유사한 경향이 나타났다. 키트루다 단독군의 전체생존기간은 12.3개월, 항암화학요법군은 10.3개월로 집계된다. 키트루다 투여군에서 사망 위험이 22% 감소됐다(HR 0.78, 95% CI 0.64-0.96; P=0.0086). 반면 PD-L1 발현율과 관계없이 전체 환자를 대상으로 시행한 분석에서는 이 같은 효과가 반감됐다. 키트루다 단독요법은 항암화학요법 대비 비열등성을 입증하는 데 그쳤다. 무진행생존기간(PFS)과 객관적반응률(ORR)의 경우 PD-L1 복합양성점수가 20점 이상이더라도 키트루다 투여에 따른 개선 효과가 없는 것으로 나타났다. 키트루다와 항암화학요법 병용요법을 시행했을 때도 유사한 혜택이 관찰됐다. 약물투여와 관련된 이상반응은 키트루다 투여군에서 월등히 낮았다. ◆전문가들, 두경부암 1차표준치료 변화 필요성 제기 면역항암제가 진행성 두경부암 환자에 대한 혜택을 입증한 사례는 이번이 처음은 아니다. 키트루다와 옵디보는 이미 FDA로부터 백금기반 항암화학요법에 실패한 두경부편평상피세포암(HNSCC) 환자의 2차치료제 적응증을 확보했다. 다만 두경부암 1차치료제로서 가능성을 확보한 데이터는 없었다. 임상전문가들은 10여 년만에 두경부암 환자의 생존기간을 연장시킨 데이터가 확보됐다는 데 높은 평가를 내린다. 비록 반응률이 낮지만, 일단 반응을 보인 환자에서는 반응지속기간이 놀라운 수준으로 연장됐다는 점도 긍정적인 평가를 받았다. 발표에 따르면 PD-L1 복합양성점수가 20점 이상인 환자그룹에서 키트루다 단독요법군의 반응지속기간은 20.9개월로, 항암화학요법군(4.2개월)보다 5배가량 차이 난다. 주연구자인 바바라 버트네스(Barbara Burtness) 교수(예일암센터)는 "PD-L1 발현율이 높은 환자의 치료패턴에 상당한 변화가 예상된다. 환자들은 독성반응 때문에 더이상 백금기반 항암제를 선호하지 않는다"며 "반응률과 무진행생존기간을 개선하진 못했지만 생존기간 연장효과가 뛰어나 키트루다 단독요법을 전이성 두경부암 환자의 1차요법으로 권고할만하다"고 강조했다. 버트네스 교수는 PD-L1 발현 정도에 따라 키트루다 투여 효과가 어떻게 달라지는지 확인하기 위해 추가 분석을 진행하고 있다. ESMO 2018 학회현장에서 이번 데이터를 접한 쟝 파스칼 마샬(Jean-Pascal Machiels) 교수(벨기에 세인트루크대학병원 종양내과장)는 "재발성 두경부암 환자들의 생존율을 개선시킨 약물이 10년만에 처음 등장했다. PD-L1 발현율이 높은 환자에서 시스플란틴 없이도 좋은 효과를 얻었다는 점이 매우 중요하다"면서도 "면역항암제 혜택을 나타낼 수 있는 환자의 특성을 파악하는 건 숙제다. 항암화학요법과 병용을 통해 약물반응을 높일 수 있는 방법도 확인할 필요가 있다"고 강조했다. ESMO 2018 학술위원장인 솔란지 피터스(Solange Peters) 교수(스위스 로잔대학병원)는 외신(Medscpae Medical News)과의 인터뷰에서 "KEYNOTE-048 연구 결과는 올해 ESMO에서 가장 흥미로운 데이터 중 하나다. 흡연습관이나 돌연변이 부담 등 종양특성이 유사한 비소세포폐암과 두경부암 연구 결과가 비슷한 경향을 나타낸 점이 인상적"이라는 견해를 밝혔다.