미다졸람 투여 후 6세 환아 사망…'주의경보' 발령

• 2년 새 3건 발생…평가인증원 "진정요법 지침 준수하라"
• 환자 감시 미흡으로 중대한 위해 발생 우려

진정약물을 투여한 환자에 대한 주의 경보가 발령됐다. 중대한 위해가 발생할 우려가 있으므로, 적절히 감시해야 한다는 내용이다.

의료기관평가인증원은 최근 대한병원협회에 이같은 내용의 '2018년 제7차 환자안전 주의경보'를 발령했다. 병원협회는 이를 전국 병원장에게 전달했다.

평가인증원에 따르면 진정약물 투여 후 환자 감시 미흡으로 인한 환자안전사고는 2016년 7월 이후 지금까지 총 5건이다. 사망이 3건으로 가장 많았고, 일시적 손상·부작용 발생과 치료 후 후유증 없이 회복한 사례가 각각 1건이었다.

환자안전사고의 구체적인 검사·시술 내용과 투여된 진정약물은 ▲골수천자 검사 전 미다졸람·케타민염산염을 투여한 경우 ▲MRI 검사 전 프로포폴을 투여한 경우 ▲MRI 검사 전 레미펜타닐염산염을 투여한 경우 ▲MRI 검사 전 미다졸람·포수클로랄을 투여한 경우 ▲내시경 역행 췌담관 조영술에 미다졸람·프로포폴을 투여한 경우 등이다.

그중 한 사례는 급성 림프모구성 백혈병으로 항암치료 중인 6세 환자의 경우다. 고열 증상으로 입원한 그는 골수검사를 위해 처치실로 안내받았다.

그러나 처치실에서는 다른 환자가 검사를 받고 있었다. 결국 이 환자는 주사실로 옮겨져 골수검사를 시작했다. 주사실에는 모니터링·응급처치 시설이 갖춰지지 않은 상태였다.

의료진은 진정을 위해 미다졸람 2mg, 케타민 10mg를 투약했다. 그럼에도 환자의 움직임은 진정되지 않았다. 미다졸람 2mg가 추가로 투약됐다.

약 10분 후 환자에게서 청색증과 산소포화도 저하 증상이 나타났다. 기관 삽관과 심폐소생술이 시도됐다. 그럼에도 환자의 상태는 계속 악화됐고, 중환자실로 옮겨졌으나 끝내 사망했다.

또 다른 사례는 폐암을 진단받은 78세 환자의 사례다. MRI 검사를 위해 프로포폴 5ml가 주입됐다. 환자에게서 구토와 함께 산소포화도 저하 증상이 나타났다. 의료진이 심폐소생술을 시행했지만, 환자는 결국 사망했다.

평가인증원은 "저산소증·저혈압·부정맥 등 의 이상징후가 발생할 수 있으므로 ▲진정 전 환자평가 ▲환자 감시를 위한 시설·장비 ▲진정 담당자 배치·교육 등 진정요법 지침을 준수해야 한다"고 당부했다.