"RSA, 약제 주적응증 변경돼도 기존 계약 종료 안돼"

• 건보공단, 10월 8일 위험분담제 약가협상 세부운영지침 손질
• 급여범위 확대 협상 시 상한가·환급율·캡 등 변경 후 예청 재설정

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험공단이 위험분담제(RSA) 약가협상으로 급여권안에 들어온 약제의 경우, 주적응증 변경을 위해 일방적으로 기존 계약을 종료하지 못한다고 못박았다.

지난 10월 8일 건강보험공단이 손질한 '위험분담제 약가협상 세부운영지지침' 조항을 바탕으로 제약업계에서 급여범위확대 시 심사평가원에서 비용효과성을 인정하면 기존 계약을 종료하거나 계약기간을 변경할 수 있느냐는 질문에 '안된다'는 점을 명확히 했다.

최남선 부장이 위험분담제 약가협상 지침 개정안에 대해 설명하고 있다.

건보공단은 오늘(25일) 오후 2시부터 제약회사 100여명을 대상으로 '위험분담 약가협상제도 및 사후관리 온라인 설명회'를 진행했다.

개정된 지침에 따르면 급여범위 확대 시 '약제급여평가위원회의 평가 후 공단과 업체는 협상을 통해 해당약제의 상한금액, 환급율, 캡(Cap) 등 위험분담계약 내용(위험분담계약기간은 제외한다)을 변경하고, 예상청구액을 재설정할 수 있다'고 명시됐다.

이와 관련, A제약회사 관계자는 "총액제한형으로 경제성평가를 면제받고 들어온 약제가 향후 급여확대 과정에서 기존 적응증이 아닌 다른 적응증의 비용효과성을 입증하고 주효해 약평위를 통과하면, 기존 계약을 종료할 수 있느냐"는 질문을 던졌다.

예를 들어 경평면제로 들어간 적응증과 추가 적응증이 다른 영역이거나 연령 변경 등으로 급여 사용 범위가 넓어져도 기존 계약을 유지해야 하냐는 질문이다.

최남선 건보공단 약가협상부장은 "비용효과성을 입증해 급여범위가 확대되는 부분은 기존 계약 기간 내에서 캡을 재설정하는 형태가 된다"며 "급여범위 확대 시 기존 계약을 해지할 수는 없다"고 했다.

최 부장은 "총액제한형 계약기간이 종료될 때 약평위 평가에서 계약 유지 또는 종료 여부가 결정되는 것"이라며 "실제 나오지 않은 사례이긴 한데, 만약 이런 경우가 나온다면 협상에서 검토는 하겠지만 급여범위 확대시 기존계약 종료는 생각하지 않고 있다"고 덧붙였다.