"필수의료 살리고 과잉진료 잡는다"…5세대 실손 출시

• 급여 통원 본인부담률 건보와 연동, 비중증 비급여 보장 합리화
• '비필수 의료 과다이용' 억제 통해 의료시장 왜곡 해소

[데일리팜=강신국 기자] 치료비 부담이 큰 중증질환 보장은 강화하면서도 불필요한 과잉진료를 유발하던 상품 구조를 근본적으로 재편한 ‘5세대 실손의료보험’이 오늘(6일)부터 본격적인 판매에 들어간다. 

6일 금융위원회에 따르면 이번 개편은 실손보험이 본인부담 의료비를 광범위하게 보장하면서 발생한 ‘비필수 의료 과다이용’ 문제를 해결하고, 건강보험제도의 정책 효과를 높여 의료 생태계를 정상화하는 데 방점을 뒀다. 

5세대 실손보험의 가장 큰 특징은 급여 통원(외래) 자기부담률을 건강보험 본인부담률과 연동시킨 점이다. 

그간 실손보험은 의료기관별 자기부담금 차이가 미미해 경증 환자가 대형병원으로 쏠리는 현상을 부추겼고, 이는 건강보험의 ‘의료기관 종별 차등 정책’ 효과를 반감시킨다는 지적을 받아왔다. 

5세대 실손보험은 보장 대상 의료비에 건보 본인부담률을 직접 곱해 자기부담금을 산출함으로써, 소비자가 합리적인 가격의 의료기관을 선택하도록 유도해 의료 전달 체계 정상화에 기여할 것으로 보인다. 

의료시장 왜곡의 주범으로 꼽혔던 비급여 보장 체계도 대폭 수술했다. 비급여를 ‘중증(특약1)’과 ‘비중증(특약2)’으로 이원화해 보장을 차별화했다. 

중증 비급여는 암, 뇌혈관·심장질환 등 산정특례 대상 질환 치료는 기존 보장 수준을 유지하며, 연간 자기부담 상한액(500만원, 상종·종합병원 기준)을 신설해 중증 환자의 의료비 부담을 덜어준다. 

비중증 비급여의 경우 과잉 진료 우려가 큰 근골격계 물리치료, 체외충격파, 비급여 주사제 등은 보장 한도를 축소(5000만원→1000만원)하고 자기부담률을 상향(30%→50%)했다. 특히 한국보건의료연구원의 평가에서 ‘권고하지 않음(D등급)’을 받은 치료는 보장에서 아예 제외해 효과성이 낮은 의료 행위의 반복을 방지한다. 

이러한 조치는 비급여 시장을 정상화하고, 실손보험금 지급 증가로 인한 보험료 인상 압박과 건강보험 재정 누수를 동시에 차단하는 효과가 있을 것으로 기대된다. 

보장 범위 조정으로 절감된 재원은 소비자에게 낮은 보험료로 환원된다. 5세대 실손보험료는 4세대 대비 약 30%, 초기 1·2세대 대비 절반 이상 저렴한 수준에서 책정됐다. 

또한, 2013년 3월 이전 가입자를 위해 ‘선택형 할인 특약’과 ‘계약전환 할인’ 제도를 올해 11월부터 시행해, 높은 보험료 부담으로 계약 유지가 어려웠던 고령 가입자 등에게 선택권을 부여할 계획이다. 

금융위원회와 금융감독원은 이번 개편을 통해 실손보험이 비필수 의료 과잉 보장에서 벗어나 필수 의료 중심의 사적 의료안전망으로 자리 잡을 것으로 보고 있다. 

이억원 금융위원장은 “비필수적 의료 이용 억제로 확보된 자원이 필수의료 분야 강화로 이어지기를 기대한다”며 “보험 판매 과정에서의 설명의무 준수와 끼워팔기 방지 등 소비자 보호에도 만전을 기할 것”이라고 밝혔다.