제네릭 산정률 45%…혁신 49%·준혁신·47% 한시 특례

• 올해 하반기부터 착수…13번째 제네릭부터 15% 계단식 인하
• 신규 등재 혁신형 60%·준혁신형 50% 약가 적용…국내 생산 땐 4년 유지
• 저가구매 장려금 20% 유지…수급 기여 제약사 약가 우대

[데일리팜=이정환 기자] 보건복지부가 기등재 제네릭 기본 산정률을 현행 53.55%에서 45%로 낮추는 내용의 약가제도 개편안을 확정했다. 제약업계가 제시한 약가인하 마지노선 48.2%와 견줘 3.2%p 낮은 수치다. 약가 개편은 올해 하반기부터 착수한다는 방침이다.

다만 혁신형 제약사와 준혁신형 제약사에 대한 제네릭 산정률을 각각 49%, 47%로 일부 가산하고, 혁신형은 시행일로부터 4년, 준혁신형은 3년간 해당 가산 산정률을 유지해주기로 했다. 준혁신형 제약사는 이번 약가개편 과정에서 복지부가 새롭게 도입한 제약사 분류 기준이다.

혁신형과 준혁신형에게만 기본 가산률을 45%로 단숨에 내리지 않고 유예하는 특례를 부여하는 셈이다.

병·의원, 약국에 대한 저가구매 인센티브 지급 비율은 현행 20%를 변동없이 유지하기로 했다. 당초 복지부는 인센티브율을 35%로 상향할 방침이었지만, 국내 제약업계의 현행 유지 요구를 수용해 인상 없이 현행 유지하는 결정을 내렸다.

26일 복지부는 건강보험정책심의위원회를 열고 이같은 내용의 약가 개편안을 심의·의결했다.

복지부는 이번 개편안 목적에 대해 혁신신약·필수약 적정 보상으로 환자 치료 접근성을 제고하고 혁신 노력에 상응하는 합리적 보상으로 제약바이오 산업 발전을 지원하기 위해서라고 밝혔다.

약가 관리체계 합리화로 건보 지속가능성을 확립하는 것 역시 개편 목적이다.

제네릭 약가인하율, 45%…혁신형 49%·준혁신형 47%

복지부는 기등재 의약품 약가를 그룹별로 구분해 개정 산정률 기준 약가까지 조정·인하한다. 제네릭과 제네릭이 등재된 특허만료 오리지널이 인하 대상이다.

다만 기존 가산을 적용받고 있는 약과 퇴장방지·희귀약, 단독 등재 약, 수급 불안정으로 최근 5년 약가가 인상된 약, 기초수액제·방사성의약품, 산소·아산화질소 등은 이번 약가인하에서 제외한다.

먼저 현행 제네릭 기본 산정률 53.55%는 45%로 조정해 약가를 인하한다. 올해 하반기 약가인하 조정에 착수해 내년 1월 1일부터 본격적으로 시행한다는 게 복지부 로드맵이다.

다만 복지부는 신약개발 투자 여력을 유지하기 위해 혁신형 제약사와 혁신형에 준하는 제약사에 대해서는 조정 약가인하 기준 45%보다 가산해주는 동시에 45% 인하 적용 시점을 한시적으로 연기해주는 특례를 부여한다.

혁신형 제약사와 준혁신형 제약사에게 기본 산정률 45%가 아닌 '별도 가산 산정률'과 '인하 유예'를 적용하는 셈이다.

구체적으로 혁신형 제약사의 경우 기등재 제네릭 약가 산정률 49%를 적용하고 4년 간 해당 산정률 특례를 유지한 뒤 45%로 깎는다. 준혁신형 제약사는 약가 산정률 47%를 적용하고 3년 간 특례 유지 후 45%를 적용한다.

준혁신형 제약사는 복지부가 중소제약사를 강소제약사로 육성하기 위해 이번에 새로 마련한 개념이다. 매출액 대비 R&D 비율에 따라 선정한다.

약가인하 추진 일정은 특허만료 오리지널, 제네릭 약제별 등재 시점을 기준으로 그룹을 나눠 조정한다. 산업에 미치는 영향과 약가인하 대상 품목 수를 고려해 그룹별로 연차별·단계적 조정을 약 10년에 걸쳐 진행할 방침이다.

13번째 제네릭부터 15% 인하…다품목 등재 관리 기전 추가

제네릭 과다품목 난립 방지를 위한 계단식 약가 인하는 강화하고 다품목 등재 관리 규정을 새롭게 도입한다.

현재 계단식 약가인하는 20번째 제네릭부터 직전 최저가 대비 15%씩 인하한다. 개편안은 13번째 제네릭부터 직전 최저가 대비 15% 인하한다.

다품목 등재 관리의 경우 동일 성분 제제 13개 초과를 유발한 제네릭에 대해 계단식 약가인하 기전을 적용한다.

< 과다품목 난립 방지 방안 >

	As-Is	➡	To-Be
계단식 약가 인하	20th 제네릭부터,  직전 최저가 대비 15%씩 인하		13th 제네릭부터, 직전 최저가 대비 15%씩 인하
다품목 등재 관리	無		동일 성분 제제 13개 초과를 유발한 제네릭에 대해  계단식 약가인하 기전 적용

가산제도는 혁신성과 의약품 수급 안정 중심으로 개편하면서 정책적 우대 체감도를 높인다. 기존 사후관리제도들은 약가 조정 예측가능성과 선별등재 원칙과 정합성을 높이는 방향으로 정비한다.

사용 범위 확대(투여 적응증 추가) 약가인하와 사용량-약가 연동 약가인하는 조정 시기를 일치시키고 연 2회로 정례화한다.

급여적정성 재평가는 선별등재 이후 약제도 대상으로 포함하되 임상 유용성 재검토 필요성이 확인된 약제를 중심으로 평가한다.

끝으로 약가 예측가능성은 높이면서 약제비 지출은 보다 안정적으로 관리할 수 있는 체계적인 기반으로 주기적 약가 평가·조정 기전을 마련한다.

성분별로 품목 수, 시장 구조, 주요국 약가 등을 종합적으로 평가하고 합리적으로 조정하는 시스템을 구축한다.

복지부는 건정심 의결 결과에 따라 관련 법규를 신속히 개정하는 등 과제별 순차적 시행을 준비한다.

특히 기등재 제네릭 약가인하를 위한 산정기준 개편 유관 고시 개정을 조속히 완료해 2026년 하반기 내 착수할 방침이다.

약가 유연계약제·적응증별 약가제…"신약 독려"

복지부는 신약개발 생태계 조성을 위해 올해부터 희귀질환 치료제 급여등재 기간을 240일에서 100일 이내로 단축한다.

신속 급여 의약품에 대한 임상적 성과를 정밀 평가하고 급여에 반영하는 체계도 구축한다.

혁신적 신약의 적시 급여화를 도모하면서도 치료성과를 기반으로 약제 가치를 평가하는 비용효과성 평가 체계 고도화도 단계적으로 추진한다.

혁신적 의약품 접근성 제고와 국내개발 의약품의 대외 경쟁력 향상을 위해 약가 유연계약제 적용 대상을 올해 2분기부터 대폭 확대한다.

여러가지 적응증에 효능을 보이는 약제를 대상으로 적응증별 가치를 평가해 약가를 달리 적용하는 적응증별 약가제도의 타당성·효과성도 검토한다.

혁신형 60%·준혁신형 50% 약가 적용…국내 생산 땐 4년 유지

신약 R&D 등 혁신 노력 연동 보상체계로서 혁신형 제약기업에 대한 약가를 60% 가산하고 최대 4년까지 안정적으로 보장한다.

현재 혁신형 제약사 약가 우대율은 68%로, 통상 1년 간 적용된다. 앞으로 복지부는 혁신형 우대율을 60%로 조정하고, 기본 적용 1년 이후 요건을 충족하면 최대 3년 더 60% 우대율을 유지한다.

제약산업 국내 제조기반 강화를 촉진하기 위해 해당 의약품이 국내 생산되는 경우 3년 연장할 방침이다.

제네릭 등재로 약가가 깎이는 오리지널도 약가 우대 수준·기간·요건을 혁신형 제약기업과 동일하게 적용(4년)한다. 

사후관리 특례의 경우 혁신형 제약사는 인하율 감면비율을 30%에서 50%로 상향한다. 사용량-약가 연동제도로 인하율이 4%로 결정되더라도 혁신형 제약사 약이라면 인하율을 2%만 적용하는 방식이다.

견실한 중소제약사가 강소기업으로 성장할 수 있는 발판을 만들기 위해 준혁신형 제약기업을 새롭게 지정하고 가산 비율 50%를 최대 4년 간 부여한다.

준혁신형 제약사는 혁신형 제약사는 아니지만 매출 대비 의약품 R&D 규모가 일정 비율 이상인 경우 해당한다.

구체적으로 매출 규모 1000억원 이상과 미만을 기준으로 제약사 매출 대비 R&D 비유ㄹ이 각각 5%, 7%이상인 경우 준혁신형 제약사에 해당한다.

다만 최근 5년 간 리베이트 제공으로 약사법, 공정거래법, 제약산업법 상 행정처분을 받은 제약사는 준혁신형 제약사에서 제외한다.

수급불안정약 기여 제약사 약가 우대

의약품 수급 안정을 위한 전주기 대응체계를 강화하고, 채산성 낮은 의약품 공급에 대한 보상도 강화한다.

먼저, 다양한 의약품 수급 불안정 원인에 적시 대응하기 위해 민관 합동 거버넌스를 기반으로 선제적 모니터링 원인별 맞춤 해결방안을 선제적으로 조치할 예정이다.

오랜 기간 큰 변화 없이 운영돼 현장의 변화를 반영하기에 한계가 있었던 퇴장방지의약품 제도도 대폭 개선한다.

우선 채산성 낮은 의약품의 퇴장방지약 지정 활성화를 위해 지정기준 상향(+10%), 직권 지정 활성화(국가필수의약품 등)을 추진한다.

다음으로 원료 인상분을 즉시 반영하고 원가보전 기준 현실화 등 다각적 보상 방안으로 퇴장방지약 공급 차질을 방지한다.

퇴장방지약 공급 비중이 높은 기업을 '수급안정 선도기업'으로 새롭게 지정해 별도 약가 우대 트랙을 마련한다.

필수의약품(국가필수의약품 등)을 대상으로 한 대상 확대, 우대기간 안정적 보장 등을 통해 약가 우대의 실효성도 높인다.

원료 자급화 의약품과, 항생 주사제, 소아용 의약품 등 생산기반 유지를 위해 정책적 우대가 필요한 약제는 68% 약가 우대를 제공하고, 10년 이상의 우대 기간을 보장한다.