병의원·약국 현지실사 "더욱 강력해진다"

• 심평원, 의원-450곳 약국-150곳 확정...공단 '특별팀' 구성

올해 병의원 및 약국 등 요양기관의 부정청구 현지실사가 보다 강화될 전망이다.

건강보험심사평가원이 보건복지부 협의를 통해 2005년도 현지조사 대상기관수를 800곳으로 확대·확정한 것이나 국민건강보험공단의 급여조사 전담팀 구성은 이 같은 올해 전망과 무관치 않아 보인다.

심평원은 최근 이사회를 통해 ▲종합병원 40곳 ▲병원 60곳 ▲의원 450곳 ▲약국 150곳 등 현지조사 대상기관수를 세분화한 보험급여조사 사업계획 및 예산 6억4,539만원을 확정했다.

복지부-심평원 협의 현지조사 800곳 확정

심평원은 이 같은 현지조사 계획을 복지부 실무자와 협의를 통해 지난 12월 장관보고로 올라간 현지조사 대상기관 수 800곳으로 일부 수정하고, 이에 대한 세부방안을 논의 중이다.

이와 함께 심평원은 현지조사 적발 후 행정처분 기간을 단축하고 부과된 과징금 정산 기간을 90일까지로 앞당긴다는 계획을 세우고 오는 3월까지 이 같은 조기완료 체제를 구축키로 했다.

이는 지난해 123일과 비교해보면 한달 가량 줄어든 것으로 현지조사 사후정산 체계를 빠르게 진행해 부정청구를 한 의료기관과 약국의 처분을 신속하게 내리겠다는 의지로 풀이된다.

아울러 올해 의료급여 현지조사 대상기관을 병원 6곳, 의원 54곳 등 60곳을 목표로 부당지료 상위기관 중심으로 실사대상을 선정할 방침이다.

과징금 정산 90일로 대폭 단축...신속한 행정처분 의지

심평원 관계자는 "과거 실사계획을 정기와 기획으로 나눠 실시해왔지만 지난해부터 부당청구 발생 사안별로 그때마다 실사업무를 진행해 오고 있어 신속한 대처능력을 높여가고 있다"고 설명했다.

또 다른 관계자는 "의료기관 및 약국별 현지조사 대상 기관수는 단지 계획상일 뿐 꼭 결과치와 맞는 건 아니다"며 "다만 대상기관 확대와 적발율을 85% 수준까지 끌어내겠다는 의지는 분명하다"고 말했다.

심평원은 "데이터마이닝기법을 이용한 부당청구 개연성이 높은 기관 위주로 대상기관을 우선적으로 골라낸다"는 방침으로 작년 병의원 및 약국 45곳을 샘플링해 드러난 적중률 82%를 좀더 보완할 계획이다.

공단도 보헙급여조사 인력을 확충하고 지사별 차출형식에서 벗어나 6개 지역본부별 전담팀을 구성키로 했다.

공단, 본부별 현지조사 전담팀 구성...베테랑 18명 발령

이를 위해 공단은 이달 중에 ▲서울본부 4명 ▲대구경북본부 3명 ▲광주본부 2명 ▲부산경남본부 4명 ▲경인본부 5명 등 총 18명의 전담팀 구성인원을 발령냈다.

이들은 기존 지역본부내 급여조사팀과 별도로 팀을 구성해 현지조사 지원업무 및 부당청구 급여업무를 전문적으로 처리하게 되며 급여조사에 정통하고 법률지식이 있는 베테랑으로 구성되어 있다.

공단 관계자는 "현지조사 업무지원을 수행하면서 지사별로 착출해 인력을 활용하다보니 비효율적인 단점이 드러났다"며 "보다 전문적이고 적극적인 급여조사로 전환하겠다는 의미로 풀이할 수 있다"고 말했다.