내방일수 늘리기 등 허위청구 '천태만상'

• 심평원, 허위·부당청구 사례 공개…임의 대체조제 빈발

건강보험심사평가원(원장 김창엽)이 약국의 급여비 허위·부당청구 유형 및 사례를 공개하고 약국가의 주의를 당부하고 나섰다.

심평원은 요양기관의 허위·부당청구에 경종을 울리기 위해 지난 6월 의과를 시작으로 2개월 간격으로 치과, 한방, 약국 등 현지조사를 통해 빈발하게 적발되는 허위·부당청구 사례를 순차적으로 공개한 바 있다.

13일 심평원이 공개한 '약국 허위·부당청구 유형 및 사례'에 따르면 약국의 대표적인 허위청구 유형은 ▲의원-약국 담합 ▲친인척·지인 등의 주민번호 이용 ▲처방전 전송만으로 약제비 청구 등 3가지이다.

약국은 단독으로 허위청구를 할 수 있는 유형이 많지 않다는 점에서 의료기관과의 담합을 통해 약제비를 허위로 청구, 현지조사 과정에서 의료기관과 약국이 동시에 적발되는 경우도 상당했다.

부당청구의 경우 ▲무자격자 조제·복약지도 ▲의약분업 위반 ▲실거래가 위반청구 ▲대체조제 위반 ▲임의 변경조제 ▲차등수가지수 산정기준 위반 청구 등의 유형이 약국 현지조사에서 빈번하게 드러나는 것으로 확인됐다.

실제로 A약국은 지난 2004년 10월 1일부터 12월 31일까지 도매상 금광약품으로부터 구입한 13개 제약사 32종의 약제 거래 시에 구입단가를 10% 할인 받았지만 실거래가 대신 상한금액으로 청구한 사실이 적발됐다.

약국 부당청구에서 가장 큰 비중을 차지하는 대체청구 및 조제 위반의 경우 일부 약국에서는 의사의 사전 동의 하에 대웅제약 '목시클시럽'을 건일제약 '아모크라시럽'으로 대체조제 했지만 청구는 '목시클시럽'으로 한 사례들이 확인됐다.

또한 원외처방전의 동의 조차 거치지 않고 일성신약 '오구멘틴시럽'을 삼천당제약 '크라목건조시럽'으로 대체조제 후 '오구멘틴시럽'으로 청구하거나 신풍제약 '티램정' 처방에 대해 사전동의 없이 대웅제약 '티로파정'으로 임의 대체조제 하는 경우도 빈발했다.

환자에게 신풍제약 '크라목신정'이 처방됐지만 의사의 사전동의 없이 약국에서 동화약품 '파목클정', 종근당 '크목실린정', 삼천당 '크라목스정' 등으로 임의 대체조제하고 '크라목신정'을 청구하는 경우도 적발됐다는 것이 심평원의 설명이다.

차등수가 산정기준 위반에 대해 B약국은 약사별로 차등수가를 적용받는 점을 이용해 2003년 퇴사한 약사를 2004년 3월 12일까지 무려 1년 3개월 동안 더 근무한 것으로 신고해 적용기준을 위반하고 급여비를 부당하게 청구한 사실이 드러났다.