[데일리팜=황병우 기자] 미만성 거대 B세포 림프종(DLBCL)은 지난 20여 년 동안 리툭시맙(맙테라) 외에는 뚜렷한 치료 옵션이 없었던 신약 불모지로 알려져 왔다.

기존 치료(주로 R-CHOP)에도 불구하고 약 3분의 1의 환자가 재발하거나 불응을 경험했으며, 2차 치료는 고강도 화학요법과 자가 조혈모세포이식 정도로 제한됐다.

최근에는 항체-약물 접합체(ADC)와 이중특이항체, CAR-T 세포치료제 등의 혁신적 치료제가 등장하며 치료 패러다임이 바뀌고 있다.

데일리팜과 만난 게러스 그레고리 호주 모나시대학교 교수는 고령 및 기존 치료법에 실패한 환자들에게서 폴라이비와 컬럼비 등 새로운 기전을 가진 치료제의 역할을 강조했다.

DLBCL, 고령 환자·이식 불가층 여전…2차 치료 대안 절실

그레고리 교수에 따르면 DLBCL에서 가장 큰 미충족 수요는 2차 치료다.

기존 치료 데이터에 따르면 전체 DLBCL 환자의 약 3분의 1은 1차 치료에도 불구하고 병이 계속 진행되는 것으로 나타났으며, 최근까지 치료 옵션은 고강도 화학요법과 자가 조혈모세포이식으로 제한적인 상황이다.

그레고리 교수는 "전세계 DLBCL 환자의 상당수는 68세 이상 고령층이며, 기저질환을 동반한 경우도 많아 대부분이 자가 조혈모세포이식 치료의 대상이 되기 어렵다"며 "재발 가능성이 높은 림프종의 특성상, 2차 치료에서 CAR-T나 자가 조혈모세포이식 치료를 받은 환자의 반응률은 약 21%에 불과해 더 효과적이고 안전한 치료 옵션의 필요성이 절실했다"고 말했다.

이 같은 이유로 이중특이항체와 같은 새로운 기전의 치료제에 관한 관심이 높아진 상황. 특히 고령이거나 기존 치료법에 실패한 환자들을 위한 단독 또는 병용요법의 필요성이 꾸준히 제기되는 중이다.

현재 DLBCL 치료의 패러다임 변화를 가져오고 있는 치료제 중에는 폴라이비(폴라투주맙 베도틴)와 이중특이항체 컬럼비(글로피타맙)와 젬시타빈·옥살리플라틴(GemOx)의 병용요법이 존재한다.

특히 1차 치료에서는 폴라이비와 R-CHP 병용요법이 기존 R-CHOP을 대체하며 새로운 표준 치료로 떠오르고 있으며, 재발·불응 환자에서는 이중특이항체 컬럼비와 젬시타빈·옥살리플라틴의 병용요법이 장기적 유효성을 보여주는 강력한 대안으로 주목받고 있다.

이에 대해 그레고리 교수는 DLBCL 치료의 핵심이 '단일 약제의 효과'보다 '치료 여정 전체의 설계'에 있다고 강조했다.

가령 폴라이비가 1차 치료에서 재발 위험을 낮추고, 컬럼비가 2차 치료에서 완전관해율을 높이며 치료 연속성을 확장하는 방식의 전환하는 방식이다.

그레고리 교수는 "폴라이비는 1차 치료에서 재발과 사망 위험을 낮추고, 컬럼비는 재발 환자에게 장기 생존의 가능성을 제공한다"며 "두 치료제 모두 환자의 치료 여정을 개선하는 방향으로 발전하고 있다"고 말했다.

1차선 변화 주도하는 폴라이비, 급여 확대 기대감

이중 폴라이비는 기존 R-CHOP 요법에서 빈번히 발생하던 재발 위험을 줄이고, 환자의 장기 생존을 높이는 핵심 치료로 평가받고 있다. 국내에서도 다행히 최근 암질환심의위원회를 통과해 1차 치료 급여 확대가 기대되고 있다.

POLARIX 연구의 5년 추적 데이터에 따르면, 폴라이비+R-CHP 병용요법은 기존 R-CHOP 대비
무진행 생존율(PFS)과 전체 생존율(OS)을 모두 개선했으며, 후속 치료로 넘어가는 비율 또한 유의하게 낮았다.

그레고리 교수는 "호주를 포함한 다수 국가의 가이드라인에서 폴라이비 병용요법이 1차 치료 권고안에 반영됐다"며 "R-CHOP과 비교해 내약성은 비슷하거나 더 우수했고, 재발·사망 위험이 장기적으로 줄어드는 추세를 확인했다"고 말했다.

이와 함께 그레고리 교수는 1차 치료에서 완전관해에 도달하지 못하면 재발 위험이 급격히 높아지는 DLBCL 특성상 폴라이비 병용요법은 치료 부담과 의료기관 자원 소모를 줄이는 역할의 의미가 있다고 주목했다.

그는 "폴라이비 병용요법은 치료 성적뿐 아니라 의료 자원의 효율성 측면에서도 유의미하다"며 "재발을 줄이면 고강도 치료로 이어지는 복잡한 치료 과정 자체가 단축되고, 환자의 입원기간·의료비용·사회적 생산성 손실까지 줄일 수 있다"고 전했다.

컬럼비, 재발 환자 장기 생존 가능성…급여는 한계

반면, 2차 치료 단계에서는 컬럼비가 새로운 가능성을 보여주고 있다. 이중특이항체 계열의 컬럼비는 T세포와 B세포를 동시에 표적하는 기전으로 항암제 반응이 떨어진 재발·불응 환자에서도 높은 관해율을 입증했다.

STARGLO 3상 임상의 2년 추적 분석에서 컬럼비+GemOx 병용군은 리툭시맙+GemOx 대비 무진행 생존기간(PFS)이 13.8개월 vs 3.6개월로 약 4배 연장됐고, 완전관해율은 58%로 기존 대비 두 배 이상 향상됐다.

특히 관해에 도달한 환자의 82%가 1년 이후에도 반응을 유지해 고정 투약 기간임에도 장기 생존 가능성을 보여줬다.

또 컬럼비의 스텝업 투여(Step-up dosing) 방식은 면역계 부작용을 최소화하며 안전성을 확보한 임상적 특징으로 꼽힌다.

그레고리 교수는 "이중특이항체는 면역계 활성화로 인한 사이토카인 방출 증후군(CRS) 위험이 있는데, 컬럼비는 단계별 증량과 사전 전처치로 안전하게 관리할 수 있다"며 "컬럼비는 'off-the-shelf' 즉, 진단 직후 곧바로 투여 가능한 치료제라는 점에서 가장 큰 이점을 가진다"고 강조했다.

그는 이어 "STARGLO 참여 환자 중 일부는 4년 이상 장기 반응을 유지하고 있고, CAR-T 치료가 어렵거나 이식 부적격 환자들에게 컬럼비 병용요법은 실질적 완치의 가능성을 보여주는 대안"이라고 평가했다.

이러한 치료 효과에도 불구하고 역시나 국내에서 활용의 문제는 여전히 급여의 벽이다.

폴라이비는 2020년 허가 이후 5년간 비급여 상태로 묶여 있었고, 컬럼비 역시 지난해 12월 암질환심의위원회를 통과하지 못했다.

올해 들어 폴라이비는 1차 치료 급여 확대가 논의되며 첫 단추를 끼웠지만, 컬럼비는 여전히 2차 치료 적응증의 급여 등재를 기다리고 있다.

그레고리 교수는 "효과적인 치료가 있어도 환자에게 도달하지 못하면 의미가 없다"며 "CAR-T처럼 제한된 시설에서만 가능한 고비용 치료보다 접근성과 내약성이 우수한 약제들이 현실적으로 급여가 돼야 한다"고 언급했다.

그레고리 교수에 따르면 호주는 이미 컬럼비+GemOx 병용요법을 자가조혈모세포이식 비적격 환자 대상으로 급여 적용했으며, 임상시험 환자군과 동일 기준으로 일관되게 운영하고 있다.

그는 "림프종 치료의 궁극적 목표는 환자 중심의 결과를 만드는 것으로 임상 데이터가 충분히 축적된 치료제라면 신속히 현장에 적용돼야 한다"며 "환자가 더 안전하고 빠르게 최선의 치료를 받을 수 있도록 제도적 뒷받침이 필요하다"고 덧붙였다.