[2018년 제9차 건정심 결과]

문재인케어로 비급여 의약품의 급여전환 첫 수혜자는 얀센의 진행성 난소암 치료제 케릭스주(리포좀 독소루비신염산염)와 최근 난소암 병용 2군 투여가 가능해진 로슈의 아바스틴(베바시주맙)으로 정해졌다.

정부가 올해 의료 취약계층 부담 완화 측면에서 보험 의약품에 대해선 기준확대를, 비급여 의약품은 선별급여를 적용하기로 했다. 항암제의 경우 희귀암, 여성암 등 관련 17개 항암요법이 포함되며 일반약제는 유전성 대사장애 등 소아질환, 치매 등 노인질환, 중증질환 중 순환기와 뇌질환에 투여되는 약제 71항목이 대상이다.

보건복지부는 8일 열린 제9차 건강보험정책심의위원회에 이 같은 내용의 의약품 비급여 급여화 실행 계획안을 보고했다.

◆항암제 48개 항목 3년 동안 급여화=항암제 48개는 2018년 27개(지난해 기검토 10개 포함), 2019년 16개, 2020년 5개 항목으로 3개년에 나눠서 기준확대나 선별급여가 적용된다.


1년 차에 접어든 올해에는 이미 검토가 이뤄진 10개 항목을 제외하고 희귀암, 여성암 등 관련 17개 항암요법이 급여 전환 검토 대상이다.

주요항목을 보면 희귀암은 AIDS 관련성 카포시 육종에 투여하는 케릭스주 등을 포함해 5개 항목이, 여성암은 2군 난소암에 파크리탁셀과 카포플라틴과 병용 투여시 환자 전액본인부담이 이뤄지는 아바스틴을 포함한 11개 항목, 전이성 거세저항성 전립선암 환자 1차 치료에 쓰이는 항암제 1개 항목 등 총 17개 항암요법이 선별급여로 전환된다.

2019년에는 희귀, 여성암 등을 제외한 16개 항암요법이 선별급여 대상으로 대표적인 품목으로는 바이엘의 대장암 표적치료제스티바가가 검토 대상이다. 2020년에는 항암요법 관련 보조적으로 투여되는 약제 5개 항목으로 항구토제, 암성통증치료, G-CSF, 조메타주 등, 카디옥산 등이 선별급여 검토 대상으로 논의된다.

항암제 선별급여 대상은 6월부터 분야별 전문가 간담회를 실시하면서 지속적인 협의 하에 검토를 진행하게 된다.

◆일반약제 367개 항목 5년 동안 선별급여 적용=일반약제 367개는 2018년 114개(지난해 기검토 43개 포함)를 시작으로 2019년 69개, 2020년 67개, 2021년 67개, 2022년 50개 항목이 선별급여 적용을 받는다.

올해는 의료 취약계층 부담 완화 관련 항목을 중점으로 유전성 대사장애 등 소아질환, 치매 등 노인질환, 중증질환 중 순환기와 뇌질환 등에 투여되는 약제 71개 항목이 대상이다.

구체적으로 보면 신생아 무호흡증 등 영유야 발병질환(12개), 대사효소질환 등 유전적 희귀질환(5개), 자궁내막증 등 산부인과(7개), 치매 및 인지장애(6개), 갱년기, 퇴행성으로 인한 순환장애(3개), 폐동맥고혈압 약제(8개), 고혈압, 혈전방지제 등의 순환기 질환(24개), 파킨슨, 뇌출혈 후 운동장애 등의 약제(6개) 등의 항목이 선별급여 우선순위 대상이다.

중증질환 보장성 강화가 강조되는 2019년에는 면역억제제, 신경질환제, 영양공급 관련 약제, 신장질환 등이 선별급여 대상이며 총 69개 항목이다. 주로 이식전후 투여되는 약제(10개), 류마티스성 질환에 투여되는 약제(12개), 뇌전증 관련 약제(8개), 다발성 경화증을 포함한 성인 발병 희귀질환(16개), 영양공급 불균형·단백질 합성능력 부족 등으로 인한 영양공급 수액(9개), 투석 중 투여되는 약제 등의 신장질환, 비뇨기관질환(14개) 등이 포함됐다.

2020년에는 근골격계 질환, 통증치료 관련 항목으로 골다골증에 투여되는 약제(5개), 골관절염, 근육마비 등에 투여되는 약제(7개), 통증 발현에 투여되는 진통제(13개), 혈우병에 투여되는 약제(11개), 철분, EPO 등 빈혈약제(7개), 조현병 등 정신질환에 투여되는 약제(7개), 수술 및 화상 등의 외상치료(17개) 등 총 67개 항목이 선별급여 검토 대상이다.

감염질환, 만성질환, 피부질환, 호흡기질환 일반약제는 2021년에, 나머지 안과질환, 이비인후과질환, 소화기계 질환에 투여되는 일반약제는 2022년에 선별급여가 검토된다.

◆선별급여 우선순위 기준=이번에 항암제 3개년, 일반약제 5개년에 대한 계획은 급여화 우선순위 기준에 맞춰 진행됐다.


행위, 치료재료의 급여화 우선순위에 따라 정책대상(의료취약계층), 질환별(중증도) 우선순위, 비급여 규모 등을 고려해 단계적 검토를 하면서 의약단체와 전문학회 등의 의견수렴을 통해 세부적인 사항을 지속적으로 조정한 것이다.

세부기준을 보면 의료취약계층, 중증질환(희귀질환 포함)에서 중증질환, 근골격계 질환과 통증치료, 만성질환, 안과와 이비인후과질환 등의 순으로 선별급여가 이뤄지도록 했다.

신규등재, 허가사항 변경 등 추가항목은 지속적으로 반영하면서 연차별 우선순위를 보완할 예정이다.

의약품 선별급여는 임상적 유용성, 비용효과성을 만족하는 의약품만 보험 적용하는 것으로 이번 의약품 비급여의 급여화 실행 계획은 기준 비급여를 중심으로 추진된다.

보험 적용은 비용 효과성 등 불확실성으로 비급여된 의약품 중 사회적 요구가 있는 경우 본인부담률을 30%(암 5%, 희귀질환 10%), 50%, 80%(암 30%, 희귀질환 50%) 등으로 이뤄진다.

◆추진계획=보험급여가 되고 있는 의약품에 대해서는 기준 확대를 통해 비급여 부담해소를 우선적으로 추진한다.

약가 결정이 필요한 미등재 의약품은 정부의 협상력 약화 등을 고려, 제도보완과 사후관리 체계 마련 등 다양한 방향으로 대안을 마련해 추진할 계획이다.

의약품은 독점적 공급자에 대한 보험자의 약가 협상력 유지가 중요하기 때문이다.

필수 급여화 여부를 우선적으로 검토하고, 그 결과 급여화가 어려운 약제에 대해선 선별급여 여부와 본인부담률을 검토할 계획이다.